среда, 21 декабря 2016 г.

Результат психотерапии в "психосоматике". 10 причин по которым ничего не получится.

Популяризация "психосоматики" через сводные таблицы и функциональные  метафорические  проекции (ноги - движение, желудок - переваривание и пр.) дала возможность сделать большой шаг к глобальному общественному осознанию того, что душевное равновесие и наше физическое здоровье имеют прямую связь. Однако в реальной практике мы сталкиваемся с тем, что понятие" психосоматики" настолько многогранно и разнообразно, что принцип "осознание- прощение- принятие" способен вызвать фрустрацию, депрессию и новую невротическую симптоматику не только у самого клиента, а и у психолога-психотерапевта, если в его арсенале этот метод является ключевым.
За последние 10-15 лет произошло немало изменений как в мире практической психологии, так и в психотерапевтическом подходе в работе с психосоматическими клиентами. С одной стороны у нас появилось больше возможностей для обмена информацией и базовой подготовке клиента к понимаю сути процесса психотерапии. Большинство людей уже явно понимают разницу между психологами и психиатрами, многие узнали о функциях психологических защит, сопротивлений, переносов и собственно об организационных сторонах вопроса психотерапии. Это отчасти упростило  установление контакта между психологом-психотерапевтом и клиентом. С другой же стороны неконтролируемый и нерегулируемый процесс внедрения в массы ненаучных знаний усложнил работу именно по достижению результата. Современный клиент стал более начитан и информирован, и на смену прежним вытеснению и отрицанию пришли более зрелые психологические защиты в виде интеллектуализации и рационализации. В этой заметке я хочу поделиться с вами теми основными современными преградами, которые встают между клиентом и психотерапевтом на пути достижения результата в психотерапии психосоматических расстройств и заболеваний.
1. Ожидание быстрого результата.
Часто от специалистов можно услышать такую фразу: "Вы свое заболевание годами зарабатывали, а избавиться хотите за 1 месяц?". Не многие озвучивают, но на нее есть и свой клиентский ответ: "Почему нет, если есть люди, которые избавляются и за неделю? Может вы просто плохой специалист?". На самом деле результат каждого случая индивидуален, и предсказать исход помогает грамотная психосоматическая диагностика. Быстрое решение действительно возможно в ряде ситуаций, н-р, когда заболевание на самом деле не является психосоматическим и результат достигается больше за счет медикаментозного лечения или разъяснения сути симптоматики (клиент думает, что он болен, но на самом деле оказывается, что его симптоматика нормальна). Так же нередко случается, что психосоматический симптом связан с текущими ситуативными сложностями (аврал на работе, конфликт дома и пр.), и как только проблема клиента в реальной жизни решается, так сразу отступает и психосоматическое расстройство. Однако клиенты с такого рода проблемами редко попадают на прием к психотерапевту.
Чаще же всего нам приходится сталкиваться с людьми, проблема которых "давно и не лечится".  Почему не лечится? В научной психосоматике принято использовать формулировку "картина личности больного". Это подразумевает, что характер заболевания тесно связан со структурой личности больного, и иногда избавиться от проблемы равносильно тому, чтобы стать абсолютно другим человеком. Именно поэтому одна и та же психологическая причина может вызвать абсолютно разные заболевания у разных людей (это зависит от нашей конституции), и наоборот, одно и то же заболевание может иметь абсолютно разную причину и прогноз. Вторая, наиболее распространенная среди других причин длительности процесса психотерапии, заключается в том, что смещение психологической проблемы в соматическую само по себе не естественно и не нормально и возникает вследствие действительно сложных травматических переживаний. Так, невозможно решить проблему соматического характера, не разобравшись изначально с тем психологическим расстройством, которое ее вызвало. По совокупности симптомов и результатам психосоматической диагностики, прогноз по длительности психотерапевтической работы колеблется от одного года до нескольких лет.
При этом часто клиенты думают, что если они пойдут к психоаналитику, то это на годы, если же работать в технике поведенческой терапии то 3 месяца. На самом же деле в психотерапии срабатывает не столько метод, сколько сам клиент, и результат зависит не только от его личной истории заболевания или расстройства, а и напрямую от его характера и собственно причины возникновения психосоматического симптома. Какую бы технику к клиенту не применяли, он все равно останется самим собой, и если причины удерживать расстройство сильнее перспективы от него избавиться, тем более не может идти речь о скором результате.
2. Отсутствие доверия.
Некоторые клиенты считают, что рассказывая самые интимные и сокровенные подробности из своей жизни, они проявляют доверие. На практике же очень часто обнаруживается, что клиенты намеренно умалчивают о каких-то травматических событиях, рассчитывая на то, что обсуждая проблему "рядом", они смогут разобраться со своим вопросом сами, не посвящая чужого человека в настолько личные переживания. На самом же деле самодиагностика и самоанализ в психосоматике часто оказываются неэффективными именно в связи  с тем, что если бы клиент мог справится со своей травмой самостоятельно, - у психики не было бы причины ее прятать, подавлять и сублимировать через тело. Так, клиент постоянно сталкивается со своими проекциями и защитами, и только решение пустить психотерапевта в свой мир приближает его к решению вопроса. Вместе с тем, невозможно открыться по настоящему человеку, который не вызывает доверия и для  этого снова нужно время.
3. Работа с несколькими специалистами одновременно.
"Это точно не про меня" - подумали многие. Однако под этим пунктом я подразумеваю не сам процесс выбора специалиста. Наоборот, если работа с психосоматикой невозможна без доверительных отношений, то прежде, чем вступить в длительную терапию желательно посетить несколько разных психотерапевтов, чтобы почувствовать, какой из них вам ближе. На этапе выбора, важно не только удостовериться в его квалификации, приемлемости организации терапевтической работы, правил и пр. Важно прочувствовать насколько вам комфортно взаимодействие с ним как с личностью. И когда выбор сделан, и вы решили для себя, что с этим человеком можно быть откровенным, я рекомендую вам таки доверится ему и не рассеивать свое внимание на дополнительные психотерапевтические "предложения" в виде тренингов, популярных статей в интернете и книг/программ по популярной психологии.
Дело в том, что психолог обучался минимум 6 лет (чаще 8- 10), не просто каким-то общепонятным истинам. В отличие от любого другого специалиста помогающей профессии у него есть специализированная основа и база, на которую можно прилагать те или иные теории. Популярные статьи в интернете, цель которых чаще "заинтересовать", а не дать действенную рекомендацию (т.к. нельзя дать рекомендацию не зная вашего личного случая) могут рассматривать один и тот же базовый элемент десятками разных статей, разными акцентами и разными словами.  В то время как вам кажется, что эти 10 статей о разном, для специалиста они все об одном и том же, но это "одно и то же" на самом деле никакое не решение, а только 1/100 реального понимания сути вопроса. Более того, хорошие специалисты всегда взаимодействуют с коллегами и могут получить супервизорскую помощь, если у них возникают какие-либо сложности и сомнения, но помощь эта будет действительно "точечной", а не гипотетической, как в примере из статьи. К сожалению, иногда вместо того, чтобы работать с клиентом, процесс сессий превращается в ответы на вопросы: "а что вы думаете об этом специалисте?", "вот я прочитал, себя определил, а вы скажите, что с этим делать", "а давайте такую технику сделаем", "а этот психолог говорит так-то, я думаю мне как раз это нужно",  "почитайте эту статью" или "вот посмотрите это видео, там как раз психолог как про меня рассказывает" и т.д.
На самом деле, к какой бы школе не относился психолог-психотерапевт, у него всегда есть "план", есть понимание в чем проблема (в терминах его направления) и как прийти к ее решению. Произвольное же перепрыгивание клиента от одного метода к другому, от мнения разных специалистов из разных статей и книг не дает возможности для реальной работы. В общей психотерапевтической практике это может быть не настолько критично, т.к. в любом случае взаимодействуя с психотерапевтом клиент что-то получить взамен. В психосоматике же это становится преградой, поскольку клиент хочет получить не что-то, а результат - здоровое состояние.
4. Увлечение популярной психосоматикой.
Очень часто в детских развивающих наборах продают книги о цифрах со счетом до 5. Ярко и красочно, но не 0-9, а 1-5. Представляете такую ситуацию, что бы математик оперировал цифрами от 1 до 5? Приблизительно также выглядят таблицы по психосоматике для специалистов. Как математику важно знать, что диапазон цифр другой, и уметь оперировать  этими цифрами, так и специалисту по психосоматике важно не только знать, что есть вероятное направление в котором можно искать причину, а и разбираться в основах физиологии и патофизиологии, нейрофизиологии, нейропсихологии, патопсихологии и пр. Наличие этих знаний отличает психолога-психотерапевта от клиента, который читает популярные книги по психосоматике. Если вы обратите внимание, то часто описанные в популярной литературе причины могут быть применимы к абсолютно разным ситуациям и в принципе любому человеку. Поэтому если у вас возникли подозрения о том, что ваше расстройство или заболевание является психосоматическим, доверьтесь все же специалисту, который займется лично вашим случаем и будет анализировать лично вашу историю. Поверьте, если вдруг в научном мире происходит что-то новое, действительно важное, об этом невозможно не узнать самому практикующему психологу. Если специалист не диагностирует вас по таблицам и популярным книгам, скорее всего это не потому что он не знает об их существовании ;)
 5. Мистификация, или вера в то, что "все болезни от мозгов" и пр.
Как уже отмечалось выше, не у каждого заболевания ведущей является психологическая причина. В свете психосоматики, как физиологические так и психологические процессы постоянно влияют друг на друга, однако это не делает их причиной патологии. Любая психосоматическая патология имеет сложный механизм, и где-то ведущим является радиационный, эпидемиологический, ситуативный, генетический или другой фактор, а где-то действительно психологическая проблема. Это может отличать одно и то же заболевание у двух разных людей, соответственно один из них вылечится быстро и без помощи психолога-психотерапевта, другой может лечиться годами у разных специалистов. Именно идея о том, что " врачи бессильны, потому что все болезни от мозгов", часто становится преградой в работе с психосоматическими клиентами. Поскольку от психотерапевта в данном случае ожидается конкретное указание причины и рекомендаций, что нужно думать или делать, чтобы от проблемы избавиться. В то время как есть расстройства, от которых избавиться в принципе невозможно, и все, что можно сделать, это научиться с ними жить, сделать так, чтобы влияние на жизнедеятельность клиента было минимальным и чтобы минимизировать частоту проявления тех или иных симптомов или хронических болезней.
6. Отсутствие знаний физиологии и патофизиологии.
Это в равной степени касается как клиента, так и начинающего психолога. В моей практике был удивительный случай, когда психологически грамотный, весь в регалиях и грамотах клиент, никак не мог справиться с симптоматикой СРК, которая  донимала его чуть ли не  с детства, но осознал он это лишь недавно (поставил себе диагноз сам). Я консультировалась с коллегами и была готова признать, что он "неизлечим", пока случайно не проскользнула фраза, из которой стало очевидно, что на самом деле он абсолютно здоров, но его незнание базовых физиологических принципов чуть ли не превратилось в невротическое расстройство).  Это одна из причин, по которой диагноз с которым клиент обращается к специалисту должен поставить врач,  а не сам клиент. Нередко "тяжелобольные" клиенты удивляются, когда узнают, что то, что сними происходит вполне вписывается в физиологическую норму и имеет свои объяснения. Такие ситуации как раз относятся к "быстрой" психотерапии) Важно понимать, что знания физиологии и патофизиологии, это база любого человека, который планирует как-то влиять на работу тела.
7. Специализация клиента в его заболевании.
Достаточно распространенный в психосоматической практике случай, когда клиент знает о своем заболевании все, лучше чем любой врач и психотерапевт. Он сидит на форумах поддержки, ищет новую информацию в статьях, справочниках, оперирует специальными терминами, и испробовал на себе практически все методы лечения, вот только психотерапия последний шанс. Чаще всего так проявляются именно психологические защиты, где под занавесом "эксперта" находится очень мощное сопротивление и страх действительного поиска причин и устранения их. Как отмечалось выше, причиной этому чаще выступает сложное психологическое расстройство, где травма настолько сильна, что клиент будет делать все что угодно, лишь бы отдалять специалиста от нее. Только в случае, когда клиент примет решение начинать глубинную психотерапевтическую работу, можно предположить, что результат возможен. Большая часть времени уйдет не на решение психосоматической проблемы, а на установление доверительных отношений (а клиенты эти склонны никому не доверять(), разблокировку психологических защит и трансформацию травматического переживания.
8. Созависимость.
В работе с психосоматическим случаем, нередко оказывается, что решению проблемы препятствует не столько само сопротивление клиента, сколько система, в  которой он привык жить со своей болезнью. Как пример можно привести близких, которые неосознанно поддерживают его состояние беспомощности и зависимости. Более детально о проблемах созависимости я писала здесь Созависимость в семье с психосоматическими нарушениями
9. Искажение ожидаемого результата.
В связи с тем, что клиенты часто узнают о психосоматике не от врачей, а именно из статей в интернете или от друзей, ожидания от результата психотерапии складываются у них далекие от реальности. Так, н-р, когда люди слышат о том, что некоторые онкологические заболевания относят к психосоматическим, они уверяют больных близких в том, что "вылечиться от рака можно с помощью психотерапевта". Или когда девушки, страдающие ожирением читают, о причине проблемы - "заедании стресса", рассчитывают, что работая с психотерапевтом  они превратятся в худышек. На самом деле, ни чудесного исцеления ни изменения конституции (а чаще ожирением страдают именно конституционально склонные к полноте люди) психотерапия не дает. В любом психосоматическом расстройстве или заболевании первичная диагностика покажет является ли заболевание на самом деле психосоматическим, и если да, то в зависимости оттого, является причина ситуативной, психотравматической, экзистенциальной или связанной со структурой личности, можно будет определить вероятный результат работы с психотерапевтом. И в некоторых случаях поможет общепсихологическая работа с самовосприятием, личностным ростом и пр., а в некоторых важным будет принятие болезни как неизлечимой и научение жить вместе с ней, сохраняя качество жизни на достаточно высоком уровне.
10. Отрицание других факторов влияющих на состояние здоровья.
Нередко выбирая работу с психотерапевтом, клиенты отказываются от медикаментозного лечения, оперативного вмешательства и т.д. Особенно часто это встречается при психосоматических расстройствах, когда медицинское обследование не выявляет изменений в органе, а принимать антидепрессанты и прочее клиент боится. В случае с психосоматическими заболеваниями, такой подход  расценивается как "саморазрушающие действия", поскольку когда изменения в теле уже произошли, какой бы ни была первопричина, корректировать органные изменения необходимо воздействием на физиологию в первую очередь. Патология которую не подвергают лечению либо переходит в хроническое состояние, либо присоединяет другие патологии, пока клиент не дойдет до госпитализации с "букетом" физических проблем.  И суть на самом деле не в том, что на психологическую проработку нужно время, а в том, что психологическая работа не влияет на измененный орган (н-р, не стягивает растянувшиеся вены при варикозной болезни, не удаляет камни из почек, не убивает бактерии и пр.). В случае же с невротическими расстройствами (ПА или кардионевроз, СРК или невроз кишечника и пр.) отказ от медикаментозного лечения только усложняет и продлевает психотерапевтическую работу, и то, что можно сделать за год-два, клиент может корректировать и 8 и 10 лет.
В развитых странах психосоматическими клиентами занимается одновременно несколько специалистов, поскольку речь идет о смежной патологии. Даже в психотерапии непосредственно, психосоматические клиенты относятся к одной из самых сложных категорий. Только вдумайтесь, насколько на самом деле сознание оценивает ситуацию тяжелой и безвыходной, что мозгу приходится прибегать к вытеснению ее в тело, как в последнюю инстанцию? И безусловно та дезориентация и беспомощность не может быть нивелирована с помощью популярных психосоматических таблиц и классификаторов которые не только уводят от реальных причин патологии, а и усиливают чувство вины и разрушительной аутоагрессии. Поскольку не зная индивидуальной истории реальный инструмент они дать не могут, а в целом создают впечатление того, что все просто и понятно. Выходит, раз все так понятно и ты все делаешь по пунктам, а  результата нет, значит ты вообще безнадежен и ни на что не способен? Конечно НЕТ! Как было отмечено, все легко и просто, когда речь идет о т.н. ситуативных, эпидемиологических, или вообще симптомах без патологии, когда болезнь проходит и так, без особой психокоррекции. Если же речь идет об истинных психосоматических расстройствах и заболеваниях, то нужно быть готовым к длинному пути и "новому" себе, поскольку именно то старое, что было в жизни клиента и привело его к психосоматической патологии.

среда, 7 декабря 2016 г.

Выход из созависимых отношений в психосоматических семьях

Работа с психосоматическими клиентами, одна из самых сложных в психотерапии. Однако еще сложнее работа с созависимостью в психосоматических семьях, поскольку зачастую сам больной получает от заболевания вторичную выгоду, и вряд ли захочет с ним расстаться. В то же время созависимый партнер и своей жизнью жить перестает и изменить ничего не может, т.к. это не его болезнь - не ему и выздоравливать.  Безусловно в семье где такое положение вещей устраивает все стороны чаще нет никаких ни проблем ни запросов, особенно если дети тесно вплетены в созависимую семейную систему и считают такое устройство нормой. Проблемы начинаются тогда, когда кто-либо из участников становится недоволен своей "участью", но под давлением и сопротивлением системы выйти из нее не может. Самые сложные для терапии случаи, это когда болен родитель, и еще сложнее, когда расстройство носит характер "как бы" психопатологии (тот самый случай, когда психические расстройства являются ничем иным, как выбранным способом взаимодействия с окружающей действительностью).
Я не случайно  употребляю здесь термин "система", поскольку в данном случае речь идет не просто о двух людях, где один жертва, а второй спасатель. Здесь очень много составляющих, в числе которых: семейные истории и традиции других родственников наблюдателей, советчиков и хранителей ритуалов;  социальные связи, которые так или иначе стали возможными и смогли выстроиться именно благодаря заболеванию или роли "помогатора";  медицинские службы, где сохранить как бы неопасную для здоровья, и в то же время вечно нуждающуюся в лечении психогенную патологию просто выгодно, и собственно морально-этические и духовные установки-рамки, помогающие положить свою жизнь на алтарь долженствований и осуждающие выбор быть самостоятельным, зрелым и счастливым. Лишь немногие оценив объективно всю глубину вопроса, все "ветряные мельницы" с которыми стоит завершить отношения и поставить точку, выбирают путь выхода из созависимой дисфункциональной системы. Большинство же взвесив все "за" и "против" предпочитают систему сохранить. На первый взгляд все нормализуется, на самом же деле, к сожалению, часто случается так, что не принимая выход из ситуации и не имея возможности с ней смириться, переживания ищут выход и разрешение через тело самого созависимого, как бы говоря: "Теперь я болен и теперь мне нужны внимание, помощь и забота". Это своеобразный способ заявить наконец-то системе "Я есть", "Я значим", "У меня есть свои потребности и желания" и т.д. Однако, чтобы "перебить" болезнь близкого, созависимому нужна более значимая, сложная или вовсе неизлечимая. И нередко роли в системе действительно меняются, но созависимое поведение и деструктивная атмосфера сохраняется.
Говоря о выходе из созависимой психосоматической семейной системы, в первую очередь хочу обратить внимание на то, что далеко не все заболевания имеют психологическую "первопричину". Сам принцип взаимовлияния психического на физическое и наоборот, не ставит превосходство психического над физическим, а рассматривает человека как целостную систему. И тогда имеет значение является психосоматическая связь здоровой или патологической, является психологическая проблема разрешающим фактором для заболевания или это сама болезнь провоцирует изменения в психике, является заболевание "спонтанным" или хроническим, наследственным и т.д. В зависимости от этого тактика воздействия будет абсолютно разной. Так, н-р, когда в данной заметке мы обсуждаем психосоматическое заболевание, как симптом, который помогает человеку достигать желаемое, часть рекомендаций будут абсолютно не применимы в случае семьи, где один из членов является инвалидом или имеет генетические патологии. И наоборот, когда речь заходит о наследственных заболеваниях, часто члены семьи игнорируют отдельную симптоматику, вплоть до анозогнозии (отрицание заболевания), что в свою очередь дает им возможность как бы не выстраивать свою жизнь в зависимости от болезни, иногда даже усугубляя свое состояние, однако при этом конфликты и созависимость партнера лишь усиливаются. В каждом из этих случаев есть проблема созависимости, но решается она по-разному.
Тема затронутая мною вероятно не имеет границ, и обсуждать ее можно бесконечно и с разных сторон. Именно поэтому здесь я все же ограничусь именно ситуацией, в которой психосоматическая проблема имеет характер вторичной выгоды, осознанной или неосознанной.
Первым шагом в подобных вопросах является именно медицинское обследование и лечение, которое не только устанавливает диагноз, а и дает нам информацию о том, как человек относится к состоянию своего здоровья, к процедурам и собственно как именно его организм реагирует на те или иные методы лечения. Если имеет место аггравация (мы замечаем, что пациент склонен преувеличивать сложность своего состояния), несоблюдение режима лечения, диеты и других процедур (пропуски и самовольная отмена), пренебрежение профилактическими рекомендациями, слабая реакция организма на различные методы и скорые рецидивы, - мы более уверенно можем говорить о психосоматической основе проблемы, включая вторичную выгоду. Осознание наличия проблемы - первый шаг на пути ее решения.
Вторым шагом, мы сможем выделить непосредственно признание проблемы. Заболевание которое "не лечится" (или человек, который лечится постоянно) очень быстро обрастает ритуалами и вовлекает семью в режим "предупреждения и спасения". Это важно обсудить с самим больным. Я обычно говорю своим клиентам, что никто не любит, чтобы его упрекали, чтобы ему угрожали или манипулировали им, поэтому не нужно ничего придумывать, обходить и подстраивать. Важно сказать прямо: "Мы говорили с врачом, он считает, что твое поведение указывает на то, что ты не готов избавиться от заболевания. По какой причине неизвестно, однако если ты не сможешь доверится специалистам и выполнять все назначения так как они прописаны, наша жизнь изменится не в лучшую сторону. Тебе рекомендуют обратиться к психологу-психотерапевту, возможно нам придется работать с ним вместе, или каждому со своим специалистом. Скорее всего наши отношения изменятся, но так как они изменятся в любом случае, я предлагаю постараться сделать так, чтобы эти изменения были в лучшую сторону и на пользу нам обоим". Сразу хочу отметить, что процент тех пациентов, которые принимают решение работать над собой - минимален, однако это не повод складывать руки. В данном случае на поверхность выходит множество психологических защит, и иногда человеку просто нужно время для того, чтобы понаблюдать за собой и возможно вернуться к этому разговору позже.
Вслед за тем, как мы проговорили наличие проблемы созавивисмости, в голове каждого из партнеров начинают возникать различные вопросы, которые так или иначе сводятся к одному - "Почему". И действительно, именно поиск причин может дать ответ на вопрос "Что делать". Так третьим шагом мы определяем причину сложившегося положения. Теорий возникновения созависимых отношений привеликое множество. Часть исследователей в склонности к созависимости вообще видят генетическую предрасположенность, часть настаивает на средовых факторах. Для меня лично эти позиции не противоречат друг другу, т.к. именно средовые факторы могут влиять на раскрытие тех или иных генов. Так изменяя средовые факторы, мы можем как минимум постараться предотвратить развитие других паттернов, а элементы поведенческой терапии помогут скорректировать деструктивные паттерны взаимодействия. Сторонники ТА (транзактного анализа) показывают схему в которой проблема созависимости вырастает из нарушения ролевого взаимодействия, где больной инфантилен и безответственен как Ребенок, а созависимый партнер гиперответственный контролирующий Родитель. И выход из этой связки заключается в том, чтобы каждый из них путем личностных изменений перевел уровень отношений и взаимдействие в режим Взрослый-Взрослый. Авторы ЭОТ (эмоционально-образной терапии) рассматривают вариант созависимости как желание возместить вложенные инвестиции и с помощью вербализации и визуализации клиент может вернуть чувство балланса, возместить утрату психической энергии (образно). Аналитическая теория предлагает вернуться в то сложное детство, в котором "спасателю" пришлось рано повзрослеть, и изменить свое отношение к ситуации. Множество вариантов решения вопроса созависимости существует в психотерапевтической практике. Выбор и тактика психотерапии, как обычно будут зависеть от индивидуального случая и от личности самого клиента. Однако изменения возможны лишь в том случае, если клиент к ним готов.
Так, принятие решения о выходе из созависимой системы является следующим этапом избавления от деструктивного поведения. Как было сказано выше, такие изменения могут касаться не просто 2 людей, они крепко связаны с социумом, различными институтами и гос.службами, профессиональной средой, с внутриродовыми отношениями и т.д. Нельзя сказать "с сегодняшнего дня я не буду потакать твоим прихотям, а буду жить полной жизнью, удовлетворяя свои интересы". Это не сработает. Ни в паре, ни в системе, ни в конкретной личности. Следует помнить о том, что практически все, что выстраивалось в жизни последние годы, выстраивалось на базе самой болезни.
Представьте, что перед вами лежит моток спутанных ниток, и ваша задача его распутать. Если вы просто отрежете части до "узла" и после, нитка останется непригодной. Сначала вам нужно найти концы, и с помощью продевания их в конкретные места, у вас получится освободить часть ниток. Через время эти концы станут слишком длинными и вы уже не сможете протягивать их через основной узел. Тогда вы будете тянуть по нитке и смотреть какая из них где и что перетягивает. Подтянуть, отпустить, сделать отверстие большим, провести клубок, поменять нитку и снова подтянуть и отпустить и т.д. Только так вы медленно но уверенно дойдете до вашей цели сохранив при этом нитку. Стоит ли говорить о том, сколько раз в процессе этой работы вам захочется выкинуть сам моток и резануть ножницами ;)?
Так и в психотерапии.  Прежде, чем менять систему, важно рассмотреть каждую причинно-следственную связь, которая так или иначе относится к болезни вашего близкого. Тогда изменения происходят пошагово, начиная с обсуждения, поиска, заканчивая прямыми действиями - не рвать все и сразу, а делать маленький шаг, отступать назад, смотреть на изменения и корректировать план по дальнейшему выходу.   В противном случае система просто проглотит вас: окружающие усилят чувство вины, возможно даже заставят поверить вас в то, что вы совсем из ума выжили; медицинские службы будут усиливать ваши страхи о прогнозах и исходах; где-то встанет вопрос и о лишении материальной компенсации и т.д. Сложно описать все что может случится, просто поверьте, что изменить такую систему "раз и сделано" практически нереально.
Важно обратить внимание и на то, что проблема созависимого поведения это обоюдное изменение. Нередко бывает так, что активно работает над проблемой сам больной, в то время как созависимый близкий, теряя свою привычную роль и функцию начинает неосознанно противодействовать изменениям партнера. Поэтому каждому из участников необходимо помнить о "коварстве" психологических защит, и если в семье нет возможности посещать специалиста вместе, то партнеру, который находится вне терапии, имеет смысл проходить  хотя бы периодические плановые встречи, на предмет выявления и коррекции защит. Кроме распространенных вины, стыда, обиды, гнева и пр., страх - одно из самых сильных чувств, сопровождающих клиента практически на любом этапе взаимодействия по работе с созависимостью. Порой создается впечатление, что мы силой удерживаем клиента в терапии, поскольку чем ближе изменения, тем больше страха, сопротивления и искушения оставить все как есть, в крайнем случае взять паузу. Все это важно проговаривать со специалистом столько раз, сколько появляется мысль о том, что "все не работает, все напрасно, все против этого" и т.д..
Лишь спустя время анализа и распутывания нашего "клубка", мы можем говорить о завершающем этапе - взрослении по ТА, закрытии гештальта, возмещении инвестиций и пр., а проще сказать к внутреннему росту и качественным изменениям. Если не ломать систему сгоряча, и подходить к работе продуманно, очень высока вероятность того, что партнер подтянется постепенно к этим изменениям сам. Суть избавления от эмоциональной зависимости заключается в познании себя, своих желаний, интересов, любви к себе (в хорошем смысле этого слова), росту, совершенствованию, независимости и самодостаточности, а главное к тому, чтобы сделать свою жизнь интересной. Так, основные критерии выхода из эмоциональной зависимости это:
- распределение ответственности. То, что мы называем "помогать, а не спасать". Постепенно, через обсуждение, мы приходим к тому, чтобы человек сам следил за назначениями и профилактическими мероприятиями, сам организовывал свои встречи со специалистами, сам стремился разобраться в своем психологическом состоянии и т.д. Это признаки взрослой, зрелой личности - нести ответственность за свою жизнь и здоровье самостоятельно. Мы можем оказывать любого рода помощь, но помогая, мы не делаем что-либо вместо самого больного.
- установление границ своего Я. Каким бы родным и близким ни был для нас партнер, всегда важно помнить, что мы два разных человека. У каждого из нас есть свои радости и печали, свои личные не понятные никому переживания и опасения, потребности и удовольствия и т.д. В созависимых семьях происходит подмена своих чувств чувствами партнера и наоборот, поэтому важно научиться разделять переживания каждого из нас по отдельности. Тот партнер, который "решает" за другого, что и как должно быть, приходя на прием на все вопросы отвечает сам, даже когда они его не касаются). Это выглядит не иначе, как симбиоз мамы и новорожденного малыша, которая говорит: "мы покушали- мы поспали- у нас лезут зубки" и т.д. Принятие того, что мы не одно целое, что мы разные, что переживания партнера могут и должны отличаться от наших - важный этап в научении распознавать свои эмоциональные переживания и соответственно управлять ими. Так важно не только научится определять свои границы, свои потребности, желания и интересы, но и уважать границы, потребности и интересы партнера.
- распределение ролей и адекватная коммуникация. Говоря о равноправии двух взрослых людей, нам очень часто хочется возразить: "как же так, ведь один из партнеров здоров, а другой болен и просто не может выполнять ряд функций самостоятельно". Психосоматические реалии именно тем и отличаются, что может. Но то ли привыкает, что за него все делают и не спешит сам выходить из зоны комфорта, то ли неосознанно использует болезнь как инструмент коммуникации, то ли то и другое и что-то еще. На самом деле важно то, что каждый психосоматический больной имеет возможность избавиться от своего расстройства или заболевания при наличии реального желания и помощи специалиста. Как мы уже говорили, поэтапно, через диалог и  осознание, через пробы и обратную связь, но со временем все решаемо. Поведение зрелого человека отличается тем, что он берет ответственность за свое здоровье на себя сам, и при необходимости пользуется помощью окружающих, но помощью, а не перекладыванием своих забот на чужие плечи. Другому же партнеру в таком случае также важно отмечать, не присутствует ли в отношениях излишняя гордыня и самоуверенность, что никто кроме  него не сможет лучше позаботится о близком. Равное распределение прав подразумевает под собой и то, что каждый в равной степени имеет потенцию быть самым умным, самым ловким, самым сильным и т.д. ;)
- интеграция. В работе с созависимостью в психосоматических семьях нередко на поверхность выходит вопрос о том, что семейные взаимоотношения так долго выстраивались вокруг заболевания или расстройства, что у членов семьи практически не осталось ничего, что объединяло бы их на самом деле. Подсознательно партнеры это понимают, отчасти потому так часто может встречаться сопротивление выходу из созависимых отношений. С точки зрения психотерапии важно выяснить насколько эти страхи обоснованы, посмотреть на сложившуюся ситуацию без прикрас и разобраться в том, нужен ли этот союз партнерам или нет. Если пара принимает решение сохранить семью, то важно найти то, что объединяло бы их кроме болезни (общие интересы, цели) и возможно повернуло жизнь в новое русло. Это же относится и к другим социальным связям, институтам и пр., где больной привык функционировать через свою болезнь.
При написании этой заметки, многие вопросы остались нераскрытыми или освещенными частично, поскольку многогранность темы не дает возможности написать единожды обо всем и сразу. Единственное, что можно сказать однозначно, это то, что каждый семейный случай все же индивидуален, и на решение вопроса в конечном счете влияет практически все, начиная от состава семьи и установок относительно здоровья/болезни, заканчивая собственно психологической атмосферой позволяющей приводить психосоматику в действие.

вторник, 22 ноября 2016 г.

Созависимость в семье с психосоматическими нарушениями. Тест.

Тема созависимости так или иначе возникает в консультировании любого клиента с психосоматическими расстройствами или заболеваниями, однако у многих вызывает огорчение, злость и даже отрицание, причиной которых чаще являются наши заблуждения и стереотипы. Моя коллега, специалист по психосоматике, рассказывала случай, когда на одном из неспециализированных форумов, обсуждая механизмы психокоррекции она упомянула в одном контексте алкоголизм с онкологией. Это вызвало бурю эмоций и осуждения, поскольку онкология в восприятии большинства людей является трагедией, алкоголизм  же блажью, соответственно в них не может быть ничего общего и специалист который «снимает ответственность» с алкоголика и «навешивает ответственность» на онкологически больного просто аморален и безграмотен. На самом же деле в каждом из этих случаев все решает индивидуальная история, и в каждом из них основная проблема может быть перенаправлена как из физического вектора в психический, так и наоборот.
Когда мы говорим о связке созависимости и какого-либо расстройства или заболевания, многие приходят в недоумение, ведь болезнь это беда, и у любого нормального человека она вызывает потенцию к состраданию, содействию, соучастию и пр.. Тем более, когда речь идет о члене семьи, партнере – не спасать больного равносильно предательству. Однако как всегда тонкая грань скрывается в деталях. Все чаще и больше нас приучают к мысли о том, что созависимость это про деструктивные отношения – «как чемодан без ручки, нести тяжело, а бросить жалко». Возможно это смешение произошло и потому что алкоголизм (откуда берет начало теория созависимости) в нашем обществе не рассматривают как заболевание, в отличие от того, откуда само понятие пришло. Тем не менее, сложность именно в том и состоит, что в нем всегда присутствует элемент болезни (расстройства), а от болезни не так просто избавиться, как от некорректных установок или деструктивного поведения. Можно договориться с партнером не проявлять насилие, не унижать и не манипулировать, но нельзя сказать «перестань быть больным» и рассчитывать, что человек «возьмет себя в руки» и выздоровеет. В этом основная суть проблемы созависимости. Так один зависит от болезни (и зачастую сам того не замечает), а те кто рядом – непосредственно от зависимого.
Отчасти это происходит потому что болезнь вызывает естественные чувства ведущие к состраданию и помощи, но чем дольше она протекает, тем сложнее заметить, где помощь действительно необходима и конструктивна, а где она переросла в деструктивную созависимость и поставила болезнь в центре семейных взаимоотношений. И со временем это приводит к тому, что психосоматические расстройства и заболевания начинают проявляться у самого созависимого и больше всех в этом союзе начинают страдать дети. Наверняка вы тоже слышали такие истории:
«Я был прилежным мальчиком, никогда ни с кем не ругался и не ссорился, учился на 4-5, по дороге домой заходил в аптеку и за хлебом, сразу делал уроки, пылесосил, мыл посуду, никогда не приводил в дом друзей и старался не гулять ни с кем на улице, потому что у  мамы было больное сердце, маме нельзя было волноваться»
«У нас не было принято ругаться, у нас вообще всегда в доме было тихо. Мы не слушали музыку, телевизор смотрели очень редко, старались громко не разговаривать и не смеяться, потому что у мамы почти всегда болела голова»
«Еда в доме была отвратительной, я старался пообедать у кого-то из одноклассников или заедался хлебом. Мы не ездили на море, не ходили в гости и не бывали в парке, на аттракционах и пр. У папы были проблемы с желудком»
«Мы практически никогда не разговаривали с мамой по душам. Она была зациклена на баночках с диетической едой для папы в больницу, мужскую работу по дому ей приходилось делать самой, быт, заработок – все было на ней. А у папы всегда что-нибудь болело и он обследовался то на одно, то на другое, но врачи так ничего и не находили. Раздраженная и злая она просила оставить ее в покое, а потом перед сном приходила извиняться и говорила, что у нее просто голова разрывается от всего, что на нее свалилось, а тут еще и мы…»
Кроме того, что подобная атмосфера «лишает ребенка детства», она же задает ему деструктивный семейный сценарий, и, входя в свою личную, взрослую семью, он так или иначе неосознанно занимает роль одного из родителей, либо «вечно больного», либо «гиперответственного спасателя». Очень часто клиенты признают, что наличие симптомов заболевания были у супруга и до свадьбы, но они как бы «не придавали им такого значения». Воплощение роли спасателя может приводить и к тому, что в союзе, где заболевание не является психосоматическим, и при верной тактике могло бы быть вовремя диагностировано и купировано, «партнер-спасатель» неосознанно всячески способствует тому, чтобы сделать его хроническим, т.к. он не знает другой модели и стремится сохранить болезнь близкого, чтобы воплотить свой сценарий созависимого поведения. Это могут быть и случаи, когда мамы сами лечат разные заболевания у детей «народными методами», «популярной психосоматикой», «медицинскими назначениями в интернете» и пр., запуская состояние до точки невозврата.
И наоборот, прибегание пациента к психосоматическим расстройствам и заболеваниям, также могут быть неосознанным стремлением занять свою роль в усвоенном с детства сценарии созависимости. Говоря о том, что спорно, является ли алкоголизм блажью или болезнью, так точно могут выглядеть и другие заболевания спровоцированные самим пациентом либо случаем. Обратите внимание, как часто отзываются близкие о состоянии своих партнеров: «Муж сам говорит, что с первой затяжки у него начинает кружиться голова, бешено стучит сердце, ему кажется, что приступа уже не миновать, но он мужественно перебарывает себя и курит, а потом глотает таблетки, каждый раз обещая бросить. Я прячу сигареты, прошу друзей не курить при нем, чтобы не раздражать, нюхаю его, проверяю карманы, встаю по ночам, ищу доказательства того, что он курил на кухне, а он продолжает жаловаться и покуривать, где, как, ума не приложу… Я просто в отчаянье»
 «Никакие разговоры не помогают, я стал избегать праздников и дней рождений, мы перестали ходить в гости, потому что она наедается, а потом снова скорые, боли, рези, диеты и прочее. Я даже как-то поймал себя на мысли, что когда мы садимся за стол, я сразу набрасываюсь на всю вредную пищу, только бы ей не осталось ничего, и у нас начинается скандал из-за еды…»
«Однажды у него даже случился отек Квинке, я чудом оказалась дома, нам пришлось вызвать скорую, и врач сказал, что если он не прекратит это делать, то в следующий раз его могут просто не спасти. Но он никого не слушает, выпивает жменю антигистаминных, ждет с пол часа и продолжает свое…»
«Мы обсуждали это сто раз, нельзя пропускать и нельзя колоть больше, но даже пережив кому она продолжает колоться и есть как придется. Я вынужден ставить напоминания, откладывать какие-то дела, только чтобы проконтролировать укололась она или нет, а между этим, чем дальше, тем больше я не могу работать, перед глазами все время всплывают картинки, что вдруг что-то пошло не так и она уже в коме, а я здесь сижу и ничего не делаю…».
И сами больные продолжают «только чуть-чуть» и «только по праздникам» сводить с ума своих близких. Здесь приведены только единичные фразы, детали, сами же ситуации, которые стоят за ними иногда вызывают чувство беспомощности у самого психотерапевта, что уже говорить о клиенте. Но бывают и другие ситуации, в которых партнер получает сознательную вторичную выгоду (и не всегда очевидно, кто из супругов находится в роли жертвы или спасателя).  И если нет ничего зазорного, чтобы пройти без очереди в поликлинике членам семьи инвалида, то есть и другие тонкие грани манипуляций, которые не так просто обнаружить. Приведу один пример из практики, с разрешения и со слов клиентки:
«Бабушка всегда ограждала деда от лишних переживаний - у него было больное сердце. Она доносила до нас его принципы и требования, но выяснение всех спорных вопросов пресекала на корню. «Вы же знаете, что у Никиты Сергеича больное сердце, ему нельзя волноваться, а вы с такими вопросами лезете, смерти его хотите?» - говорила она моей маме. К деду у нас были смешанные чувства, с одной стороны, он всегда встречал нас доброжелательно, играл в разное и практически никогда не ругал. С другой, мы по сути и боялись что-то делать не так, потому что знали о его тяжелом нраве и жесткости. Только когда дедушка умер, стало очевидно, что всеми вопросами заправляла бабушка, а он даже не подозревал о том, как она от его имени вставляла нам палки в колеса».
Часто психические расстройства у близких становятся тем самым «бонусом», которые дают возможность некоторым людям достигать желаемого от социума, «списывая» все на расстройство бабушки-дедушки («ну вот такие причуды», «совсем с головой плохо, все забывать стал» и т.д.). В моей практике встречались случаи, когда мамы с «особенными» детьми, слыша о том, что есть возможность восстановить определенные функции и устроить ребенка в обычную школу (тогда об инклюзии не было речи), отвечали, что лучше сами дома будут работать с ребенком, а ему «сделают» инвалидность и будут получать от государства льготы и пр.. Такие случаи нередки, и отчасти негативно настраивают комиссии к другим семьям, которые действительно нуждаются в помощи, а получают недоверие, холодность и пр., что в свою очередь только ухудшает их психологическое состояние.
***
Так или иначе, несмотря на путаницу и постоянную тавтологию, если я смогла донести значение и суть происходящей дисфункции - созависимости в семьях с психосоматическими расстройствами и заболеваниями, приведенный ниже опросник поможет определить есть ли ее зачатки в тех или иных отношениях или нет.
Тест на наличие созависимости в психосоматических семьях*
1. Случается ли так, что вы ссоритесь с больным из-за его болезни?
2. Возникало ли у вас желание «сдать» в больницу вашего близкого?
3. Верите ли вы в то, что от вашего поведения зависит состояние здоровья/ болезни вашего близкого («не волновать», «не провоцировать едой», «вести себя тихо» и пр.)?
4. Пришлось ли вам разойтись с кем-то из друзей из-за болезни партнера?
5. Стараетесь ли вы избегать конфликтов и даже разговоров связанных с заболеванием близкого?
6. Можете ли вы сказать, что ваш быт держится только на вас (вы несете практически за все ответственность, все контролируете)?
7. Задумывались ли вы о разводе, в связи с заболеванием партнера?
8. Испытываете ли вы страх о том, что будет с вашей семьей, если заболевание не пройдет никогда?
9. Появлялось ли у вас чувство «заболеть самому», чтобы ситуация «сострадания» повернулась в вашу сторону?
10. Думали ли вы о том, что болезнь близкого это единственная преграда на пути к счастью, благополучию и пр.?
11. Чувствуете ли вы злость из-за того, что много денег тратится на обследования, лекарства и процедуры лечения?
12. Испытываете ли вы злость и раздражение, когда болеет кто-то другой (не ваш партнер)?
13. Отказываетесь ли вы от различных социальных мероприятий из-за болезни партнера?
14. Испытываете ли вы стыд, смущение перед другими людьми в связи с болезнью вашего близкого?
15. Можете ли вы сказать, что жизнь вашей семьи «вращается» вокруг состояния здоровья одного из ее членов?
16. Испытываете ли вы вину и стыд за «плохие» мысли по отношению к болящему партнеру?
17. Стараетесь ли вы умалчивать о своих личных чувствах и переживаниях, чтобы не навредить самочувствию партнера?
18. Игнорируете ли вы свое недомогание или симптомы заболеваний, как менее значимые, чем то, что происходит с партнером и не нуждающиеся в обследовании, особом лечении и пр.?
19. Испытываете ли вы облегчение и покой, когда партнер находится на стационарном лечении (лежит в больнице)?
20. Чувствуете ли вы, что несчастны, потому что отрабатываете свои грехи, карму и пр.?
Если вы ответили «Да» по крайней мере на 5 вопросов, высока вероятность того, что у вас развивается сильная эмоциональная зависимость от близкого человека*.
О плане выхода из этой «созависимости» я напишу в следующей заметке. Вместе с тем прежде, чем начать разговор о том «что делать», важно отметить, что НЕ КАЖДОЕ РАССТРОЙСТВО И ЗАБОЛЕВАНИЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИМ. Имеющееся заблуждение о том, что «все болезни от мозгов», не просто путает клиента и терапевта в выборе тактики психотерапии, но и усложняет работу, т.к. непременно вместо самой проблемы на поверхность выходят иррациональные вина, обида, гнев и пр., не проработав которые невозможно начать непосредственную работу с запросом.
______
* Тест на наличие созависимости в психосоматических семьях// Лобазова А.А. "Что важно знать близким онкобольного". Информационное методическое пособие в рамках программы сопровождения и реабилитации онкологических больных в МЦ "Панацея 21 век". Харьков, 2008.

среда, 9 ноября 2016 г.

«Фриланс» и «хоумскулинг» - причина психосоматических расстройств или следствие?

Поднимая этот вопрос, сразу оговорюсь, что фриланс фрилансу рознь, так же точно как и домашнее обучение. Объединяет эти два понятия одна общая черта – люди сами выбирают с кем, когда и на каких условиях взаимодействовать (им лично или ребенку, за которого они отвечают). Качественные же различия именно в том и состоят – с кем, о чем, когда, на каких условиях и по каким причинам выстраивается это взаимодействие. Сама тема выбора «независимого движения или роста» близка мне в 3 направлениях – как частному предпринимателю, как маме атипичных детей и как психологу-психотерапевту, который чем дальше, тем больше сталкивается с проблемой изоляции как причиной психосоматических нарушений или их следствием. Поэтому я вполне осознаю различного рода нюансы, выгоды и сложности этого процесса, и хочу поделиться своими наблюдениями и размышлениями на тему того, как отличить «добровольную изоляцию» от «рационального менеджмента».
Когда консультирование по скайпу перешло в разряд обычного явления, у меня появились клиенты с действительными паническими расстройствами, обсессиями и различными фобиями, синдромом раздраженного кишечника и кожными заболеваниями  и пр. (за период с 2008 по настоящее время, это было более 100 различных случаев).  Лишь недавно, подняв старые записи, я стала отмечать, что в основном эти клиенты «домоседы» - домохозяйки (в т.ч. мамы долго пребывающие в декрете), фрилансеры (в т.ч. частные предприниматели), сотрудники компаний практикующих удаленную работу и подростки находящиеся на экстернатной форме обучения или уже закончившие его. Обратило на себя внимание и то, что несмотря на разницу самих заболеваний, их симптоматика по большей части усложняла взаимодействие с другими людьми (выход в социум, пребывание в публичных местах, установление контактов, общение с незнакомыми и малознакомыми людьми и пр., уже не говоря о публичных мероприятиях). Для большинства этих клиентов прохождение медицинского обследования для установления диагноза и подтверждения психосоматической основы заболевания превращалось в настоящее испытание, некоторые настолько сопротивлялись «сидению в очередях с больными», что даже отказывались со мной работать. Были и клиенты, которые испытывали такую тревогу, что в ожидании нашей первой встречи, сидя перед монитором придумывали невероятное количество отговорок, чтобы написать, что у них не получилось выйти на связь, а были и такие, первая встреча с которыми отсрочивалась на 1-2 месяца.
С учетом современных тенденций к организации работы/учебы на дому, я не смогла пройти мимо этих случаев. Но однозначно сказать стало такое состояние следствием «изоляции» или причиной пока что мне сложно. Потому что объективно, переходя на такие формы работы и обучения изначально, эти клиенты были вполне социализированы, успешны (компетентны и грамотны) и, пусть работа под чьим-то руководством не удовлетворяла их полностью, все же здоровы. Лишь спустя время, невзирая на их личностную успешность и компетентность в профессиональной сфере, начинались проблемы взаимодействия с социумом. Что автоматически приводило к потере клиентов, потере заработка и невозможности продолжать обучение и искать новую работу.
Когда я только обучалась психотерапии, в одной из своих лекций о диагностических критериях психической нормы и патологии, главный психотерапевт Украины Б.В.Михайлов высказал одну важную мысль, подтверждение которой я могла обнаружить работая как в психиатрической клинике, так и в индивидуальной практике. Он говорил, что понятия психической нормы и патологии слишком размыты и условны, но есть 2 критерия, по которым можно увидеть, что человек переходит ту самую «черту». Психический – это когда человек не различает реальность от фантазии, от иллюзии. Социальный – когда человек не зарабатывает деньги, соответственно не способен себя обеспечить базовыми потребностями. Ведь на самом деле, можно быть бесконечно гениальным и самобытным, но в то время, когда жизнь превращается в борьбу за выживание еще и под руку с иллюзиями – нужно задуматься.
Получалось, что в отличие от привычных мне диабетиков, аллергиков и пр., у этих клиентов действительно присутствовали симптомы подводящие их к этой «черте». С одной стороны психогения вызывает у нас знак вопроса в сфере адекватности восприятия - я действительно испытываю боль/ приступ/спазм, я действительно схожу с ума/умираю или это плод воображения? Но я же чувствую это реально, почему врачи говорят, что со мной все в порядке? С другой, имеющаяся симптоматика лишает нас возможности находить новых клиентов – зарабатывать деньги, обеспечивать свои базовые потребности.
Что же касается более субъективных моментов, то начиная работу, мы всегда отматываем «ленту времени», проговаривая различного рода телесную симптоматику каждого конкретного клиента, и зачастую останавливаемся на возрасте 11-14 лет. Бывает, что подростки, которые перешли на экстернатную форму обучения связывают это именно с конкретным заболеванием, лечение от которого не давало возможности проходить обучение в обычные сроки (больницы, операции и ЧДБ). Однако чаще рассказ выглядит так: «нет, ну до школы у меня все было хорошо… даже нет, в школе я хорошо учился, мне нравилось… но вот с класса 6-8-го…»  и перечисления: сложности в контактах с одноклассниками; вместо друзей - компьютеры, книги и животные; родители не понимали, не разговаривали, не учили, не обсуждали или в лучшем случае давали бесполезные рекомендации в сложных вопросах; учителя игнорировали, высмеивали, гнобили, а также нередко клиенты рассказывают о случаях психологического и физического насилия. Истории у всех разные, объединяет их по большей части то, что ребенок рос практически «сам один» и наладить контакты со сверстниками у него не получалось. Значимые близкие не удовлетворяли его «терапевтические» запросы, и дальше все накатывалось «снежным комом». Именно здесь, вероятно, и кроется проблема выбора удаленной работы - работы минимизирующей контакты с другими людьми. Когда наконец-то человек стал «взрослым» и обрел возможность самостоятельно решать свою судьбу, он максимально старается оградить себя от взаимодействия с социумом, уйти от той сферы жизни, которая вызывала тревогу, аутоагрессию  и разного рода внутриличностные конфликты. 
Так или иначе, анализируя истории подростков, можно отметить, что на мой взгляд переходный возраст, не самый лучший возраст для выхода на домашнее обучение. Более того, родителям подростков имеет смысл обратить внимание на здоровье ребенка и в случае явно выраженных проблем с компьютерной зависимостью, расстройством пищевого поведения (диеты и навязчивые разговоры о том, что они слишком толстые), акне и заболеваниями жкт, обратиться к детскому специалисту по психосоматике (такого рода проблемы отнюдь не у всех тинейджеров, и чем «покладистее» такой ребенок, тем выше вероятность того, что психологические проблемы не находят адекватного разрешения и переходят в соматику.
Подводя итоги своих размышлений и наблюдений, в связи с тем, что они не имеют под собой доказательной экспериментальной базы, могу предложить следующее - выбирая домашнюю форму обучения для своего ребенка, или переходя на фриланс, задайте себе следующие вопросы:
Что на самом деле подталкивает меня к переходу на фриланс или домашнее обучение? Не пытаюсь ли я таким образом избавится от накопившихся конфликтов с другими людьми?
Достаточно ли в моем окружении разнообразных социальных контактов (кроме родных и близких)?
Могу ли я сказать, что мои отношения со сверстниками не особо складываются, и у меня очень мало друзей?
Замечаю ли я за собой склонность переносить, откладывать или отказываться от важных встреч и интересных мероприятий по причине того, что не хочу взаимодействовать с другими людьми?
Бывает ли такое, что я избегаю встреч в компании по причине того, что боюсь негативной оценки (буду выглядеть глупо; спросят, а я не знаю что ответить; подумают, что я чудной и пр.)?
Испытываю ли я соматические симптомы перед взаимодействием с другими людьми (бессонница, спазмы, головные боли, вегетативные симптомы (потливость, сердцебиение, прилив крови и пр.))?
Нередко клиенты объясняют свой выбор тем, что они не созданы для «системы». В этом есть свой резон. Однако важно учитывать и тот факт, что одна из основных функций психики – адаптация. Человек, живущий в социуме и не имеющий возможности адаптироваться к условиям системы, также обращает на себя внимание специалиста. Адаптация это не синоним принятия и подчинения, как думают многие. Адаптация - это способность удерживать свои параметры в условиях изменяющейся среды! Есть разница между тем, когда человек спокойно обучается или работает в системе, но в связи с экономическими и другими особенностями предпочитает делать это индивидуально. И разница, когда человек постоянно меняет учебное заведение/работу по причине того, что не может прижиться ни в одном коллективе и/или не может адаптироваться к организационным условиям «системы».
Когда переход на фриланс или домашнее обучение вопрос решенный, то важно помнить одно простое правило работы с социальной тревогой: «При наличии симптомов социальной тревоги, добровольная изоляция только усиливает расстройство». Некоторые клиенты работающие в офисе и испытывающие различные проблемы типа кардионевроза (ПР), синдрома раздраженного кишечника (СРК), различных обсессий и пр., стараются перейти на фриланс (меньше контактов - меньше тревоги). Но без психокоррекции со временем симптоматика лишь усиливается, поскольку фриланс это не только «независимость от начальника», а и самостоятельный поиск заказов и пр., что загоняет клиента с повышенной социальной тревогой в еще больший тупик. То же касается и ребенка, когда все внимание родителей и педагогов начинает концентрироваться на нем одном. Не игнорируйте симптомы социальной тревоги, если они есть и тем более не потакайте им.
Если вы родитель, выбирающий домашнюю форму обучения для своего ребенка, обратите внимание на то, чтобы у него была возможность взаимодействовать со сверстниками вне дома (игры во дворе; кружки и секции, в  которых обучение происходит в групповом взаимодействии, а не индивидуально; тематические развивающие лагеря и т.д.). По опыту общения с мамами у которых действительно «особенные» дети, могу сказать, что они используют каждую возможность, позволяющую дать ребенку навыки взаимодействия с социумом.
Если же вы «фрилансер», помните о том, что работая дома, в качестве профилактики, вам необходимо бывать на свежем воздухе каждый день; ежедневно давать телу хотя бы минимальную физическую нагрузку (пробежки, зарядки и пр.); спать не менее 7 часов  в сутки (при этом ложиться до 12 часов ночи); следить за тем, чтобы рацион был разнообразным, минимизировать нагрузку на печень, в том числе следить, чтобы алкоголь, успокоительные, снотворные и различные тоники и стимуляторы не становились «нормой» вашей жизни. Также желательно как минимум 1 раз в неделю участвовать в какого-либо рода социальных мероприятиях (встречаться с друзьями, ходить в театр или на концерты, футбол и пр.) и следить за тем, чтобы ваши социальные контакты не ограничивались со временем.
И если вдруг вам в голову придет осознанное желание завести собаку – не сопротивляйтесь)

вторник, 1 ноября 2016 г.

Понятие «зоны комфорта» в терапии психосоматических клиентов

В современном интернет сообществе о «зоне комфорта» сказано многое, а может даже и слишком. Мы немного пошутили-посмеялись, пожурили-разобрались, но осадок остался, и поэтому с клиентами условились называть ее «зоной привычки». Поскольку тезис этот для психотерапии психосоматических клиентов очень важный, но за непониманием сути процесса, к сожалению, обесцененный. Ведь вводя это понятие, никто не предполагал, что определение «зоны комфорта» может быть сведено к словарному значению «бытовых удобств» (как говоря о «методе наводнения», никто не планировал затопить клиента). Не означало в психологии это и то, что человек в «зоне комфорта» не испытывает никакого негатива (дискомфорта), а если решится таки ее покинуть – никто не обещал ему всевозможные блага и прочее (именно поэтому не всегда и не везде из нее нужно выходить)). Психологи опирались все же больше на исследования тех времен, когда наука имела более доказательную базу и получала информацию путем проведения неэтичных и неэкологичных экспериментов на животных и даже людях. В этой заметке я попробую описать два ключевых вопроса - что на самом деле представляет из себя понятие «зоны комфорта» в психологии и какое значение оно имеет в психотерапии психосоматических расстройств и заболеваний.

Что представляет из себя «зона комфорта» в психотерапевтическом значении
Многие из вас наверняка слышали о серии экспериментов с детенышами обезьянок и их суррогатными матерями, в которых была объяснена роль привязанности и заботы, значения модели воспитания, взаимодействия с другими представителями вида и пр.. Но именно важность предсказуемости стимула, дала нам ответы на понимание сути процессов происходящих в зависимых связях - понимание того, почему часто человек предпочитает сохранять негативное и даже опасное «статус кво».
Не вдаваясь в подробности организации и планов исследований, суть описываемого эксперимента была сведена к тому, что детенышей обезьян поочередно помещали в разные клетки. В первой было чучело «матери» из проволочного каркаса, которое давало молоко, но при завершении «трапезы» било детеныша током. Во второй, чучело было обернуто махровым полотенцем*, и также кормило, но током било не всегда. Спустя время детенышам давали возможность выбрать себе «маму», и на удивление они предпочитали ту «холодную», которая регулярно била током. Изучив особенности поведения малышей, было выявлено, что несмотря на то, что удар был обязателен, они научались с ним «совладать», имея возможность отсрочить или пропустить принятие пищи, мобилизовать ресурс («морально подготовится», что в свою очередь помогало снизить влияние фактора стресса), а иногда даже избежать его не доедая молоко. Чучело же второй «мамы», несмотря на большее сходство с настоящей обезьяной, вело себя непредсказуемо и было неизвестно когда и при каких обстоятельствах детеныш получит удар. С ней малыши начинали вести себя «нервно» и неадекватно.
Таким образом, в психотерапии понятие «зоны комфорта» предполагает под собой именно ту зону предсказуемости, когда человек несмотря на то, что вокруг происходит нечто плохое, научается с этой проблемой совладать, избегая, отсрочивая и мобилизуя защитные функции организма для противостояния стресс фактору. Человек, как существо разумное, прекрасно понимает, что каким бы красочным не представлялось альтернативное положение, утопии не существует, все равно будет случаться что-то негативное, но неизвестно где, когда и как (тревога зашкаливает). В существующем же положении все понятно, и что самое главное, наработаны действенные механизмы «совладания» (отсрочивания, избегания, нивелирования и пр.). Именно это заставляет клиента выбирать хоть и не очень приятное, но в то же время предсказуемое (удобное=комфортное) статус кво. Такое положение является одной из причин по которой: дети из дисфункциональных семей предпочитают жить с асоциальными родителями-садистами, вместо того, чтобы переселиться в детский дом; жены алкоголиков и тиранов предпочитают такое сожительство разводу; работник терпит нечеловеческие условия труда за мизерную зарплату, вместо увольнения, и безусловно психосоматический клиент выстраивает схему ритуалов вокруг своей проблемы, продолжая болеть и пр.. Не потому что им комфортно=приятно, а потому что их комфорт=предсказуемость и (!) возможность влиять на исход ситуации.
Собственно выход из «зоны комфорта» символизирует осознание того, что мир это не клетка из которой невозможно уйти, а социум, это не механические куклы, с которыми невозможно договориться и научиться взаимодействовать эффективно. А самое главное осознание того, что наша жизнь гораздо более многогранна и вариативна, чем заранее заготовленный неэтичный и неэкологичный экспериментальный план, и мы сами являемся авторами своих экспериментов (проб и выводов), какими бы они ни были.
Другими словами, психотерапевтический элемент «выхода из зоны комфорта» заключается в расширении кругозора, получении объективной информации, овладении навыками эффективного взаимодействия и достижении необходимого для каждого конкретного индивидуума результата, наработке конструктивных моделей поведения и т.д.. В связи же с тем, что стресс фактор является неизбежным (и главное не обязательно негативным) явлением нашего существования, одной из основных терапевтических задач мы отмечаем навыки превенции, распознания, противостояния и/или нивелирования последствий стресса. При установлении доверительных отношений психотерапевт становится опорой, гарантом безопасности перехода из зоны актуального развития в зону ближайшего.

Значение понятия «зоны комфорта» в психотерапии психосоматических расстройств и заболеваний
В психотерапии психосоматических нарушений** можно выделить два основных значения понятия «зоны комфорта» (зоны привычки).
Первое дает нам ответы на вопросы о вероятных причинах того или иного психосоматического расстройства (н-р, отсутствия виденья перспектив при депрессии; создания защитных ритуалов при ОКР; фиксированности на травматическом событии при фобиях) или психосоматического заболевания (выбор конкретной модели поведения при том или ином заболевании жкт, ссс и пр.; сублимация неизрасходованной энергии в связи с ограничением зоны развития). Тогда, разбирая образ жизни клиента и его индивидуальную модель взаимодействия с окружением, мы: понимаем, почему и где конкретно он «застрял»; каков его механизм подавления тревоги; какую ситуацию он удерживает (терпит), сублимируя негативные переживания в телесный симптом и что нужно предпринять, чтобы он мог двигаться дальше.
В психотерапии психосоматических расстройств и заболеваний, выбирая выход из зоны привычного сосуществования (зоны комфорта), мы всегда оговариваем, что в конкретных сферах жизнь пациента уже не будет такой, как прежде. Поскольку нет смысла возвращаться к сценариям и установкам, моделям поведения и привычкам, к образу жизни, которые довели клиента до двери психотерапевта. И лишь в случае, когда клиент готов к таким изменениям психотерапия может быть эффективной. Да, она будет длительной, поскольку:
- пациент привыкший контролировать ситуацию с трудом доверяется другим людям (а пребывание в зоне комфорта и гиперконтроль это неразрывные части целого);
- также он постоянно старается вернуть себя прежнего (более молодого, успешного и беззаботного, живущего в другом временном континууме, в социальных схемах прошлого);
- он будет экспериментировать и искать иные модели, не каждая из которых окажется подходящей, что подрывает доверительные отношения в процессе психотерапии;
- у него будут срывы возврата к прежним, малоэффективным и деструктивным, но предсказуемым сценариям и пр..
Отчасти зона эта комфортна и потому, что не надо так сильно напрягаться. И большинство «не напрягается», пока проблема не вырастает до масштабов сублимации через тело, когда человек уже просто не может ее игнорировать. Тем не менее при устойчивом стремлении вернуть и сохранить здоровье, у него все получится. Каким именно будет новый образ жизни – зависит от самого клиента, его истории и его «вводных» (включая конституциональную предрасположенность – здоровую психосоматику), однако без существенных изменений истинно психосоматические патологии остаются «неизлечимыми».
Если же желание и настойчивость заканчиваются тем быстрее, чем больше клиент получает информации и опыта работы с психотерапевтом, речь заходит о втором значении «зоны комфорта» в процессе психотерапии – «вторичной выгоде». Когда то самое пресловутое значение «удобства» в термине «зоны комфорта» предполагает также и то, что существующая проблема или ситуация помогает человеку получать различные блага, которые он не знает как (или не хочет) получить иначе. Это могут быть как психологические бонусы от социального окружения (сочувствие, поддержка, внимание, разделение ответственности) так и вполне материальные (физическая помощь и даже финансовая).
Нередко бывает так, что в результате диагностики и психологического анализа, перед клиентом открываются т.н. «функции симптома». Он понимает, в чем помогает ему существующее расстройство или заболевание. Однако «положив на весы» цену, которую он платит за симптом и усилия, которые необходимо приложить, чтобы достигнуть того, что дает заболевание конструктивным путем, клиент выбирает оставить свое расстройство при себе. Образно говоря, продолжает оставаться в «зоне комфорта» (привычки), где все ритуалы отработаны до деталей и не требуют особых вложений, в том числе материальных и физических: «да, неудобно, но пусть лучше так». Тогда человек становится зависимым от своего заболевания, а люди, его окружающие – созависимыми, что в свою очередь может вызывать психосоматические нарушения и у них.
____
* о «моделях» чучела и их значении можно узнать больше в экспериментах Г.Харлоу.
** при написании статьи, обращаю внимание читателя на то, что вопреки распространенному мнению популярной психологии, в научной не каждое заболевание является психосоматическим и не каждое соматическое заболевание рассматривается через призму психогении.

четверг, 6 октября 2016 г.

«Офисная психосоматика». Что провоцирует стресс и как его нивелировать.

В прошлой заметке, мы рассматривали моббинг и харассмент, как явления офисной жизни, которым так или иначе, согласно зарубежной статистике, подвергается 3-4% «новичков» и 30-50% «бывалых» сотрудников. Эта статья задумывалась как описание наиболее частых психосоматических заболеваний и расстройств, с которыми приходится сталкиваться жертвам моббинга и харассмента. Однако, подводя читателя к результату многолетних исследований, нельзя не упомянуть о явлении «офисного стресса» как такового. Говоря откровенно, «болезни» нашего века, в том числе невротические расстройства и депрессии, напрямую связаны с условиями повышенной конкуренции, в которой нам приходится находиться 24/7. И чем солиднее компания, тем выше уровень конкурентного отбора - удержания на месте - продвижения по служебной лестнице, и тем чаще нервные срывы, язвы-инфаркты, апатия, фобии и пр.. Мировая практика показывает, что именно те компании, которые уделяют достойное внимание качественной наработке «человеческого ресурса» и психологической и физической разгрузке сотрудников, способны побеждать в современной глобальной конкуренции. Но, как обычно, все начинается с малого. Как уже отмечалось именно «бум» соматических и психических расстройств, и, как следствие, экономический спад предприятий, привели исследователей к изучению психологического климата в коллективе. Так появились различные трактовки таких явлений как травля, домогательства и пр., однако важно понимать, что началом всех начал безусловно является стресс.
Итак, что же вызывает стресс у среднестатистического офисного сотрудника:
1 – имитация работы. Да-да, как бы смешно это не звучало. Потому что это постоянная тревога, страх быть застигнутым в процессе «ничего не деланья»; отсутствие необходимых мозгу завершенных циклов и т.д.
2 – нарушение циркадных ритмов, режим аврала. Работа в вечернее и ночное время суток, работа без полноценного отдыха и пр.
3 – отсутствие или неправильное применение эмоциональной и физической разрядки, малоподвижность. В фирме, где работает один из моих клиентов, альтернативой работе за компьютером предложили для разрядки компьютерные игры. Такой подход вместо предполагаемой разгрузки только усугубляет ситуацию. В то время как мини тренажерный зал с душем, настольный теннис, комната релаксации и медитации могли бы быть более эффективными.
4 – чрезмерный контроль. Контроль времени (во сколько ушел/пришел, сколько времени обедал, сколько времени «праздно» с кем-то болтал и пр.), контроль ресурса (сколько пьет кофе, сколько использует бумаги, ксерокса, принтера и пр.), контроль того, чтобы сотрудник все время был занят только работой и так далее.
5 – эффект Рингельмана, работа за других, невозможность делегировать часть обязанностей. Когда один человек выполняет какую-то задачу, он отвечает за каждый этап и старается сделать его качественно, своевременно и т.д. Если эту же задачу по этапам разделить на несколько человек, то ощущение времени теряется, люди затягивают выполнение работы, снижается качество и зачастую ответственному приходится все время перепроверять, подгонять, переделывать и пр.
6 – недовольство начальством. Исследования показывают, что больше всего к заболеваниям сердечнососудистой системы и желудочно-кишечного тракта, склонны те сотрудники, которые не могут прямо выразить неудовлетворенность неразумным требованиям, унижениям и т.д., со стороны начальства.
7 – страх увольнения, перемен, невозможность планировать ближайшее будущее и пр.
8 – когда на рабочем месте и в рабочем процессе негатива больше чем позитива.
9 – излишек бумажной работы и излишек компьютера.
10 – чрезмерное планирование.
11 – недоверие к сотрудникам, отсутствие друзей. Отчасти ситуации травли и просто ситуации, где в коллективе каждый сам за себя, где нет места совместным играм, общению и т.д.
12 – гендерный дисбаланс. Буквально на днях одна клиентка сказала, что ей было легче работать на складе с грузчиками, которые принимали ее такой, какая она есть, чем в интеллектуальном педагогическом коллективе, где кто в глаза, а кто за глаза осуждает все, начиная от ее внешнего вида и заканчивая деталями личной жизни, ее детей и пр.
А теперь представьте себе ситуацию, в которой сотрудник подвергается травле или домогательствам. Тогда каждый из этих пунктов многократно усиливается (кроме того, что сами должностные обязанности приводят к нарушению естественных процессов, так в ситуации искусственно созданной травли, большинство работы приходится переделывать, доделывать в режиме авралов, постоянно «держать лицо» и ответ перед многократным гневом начальства и пр. Вся база элементарных человеческих потребностей, без которой невозможно продвижение и переход на новые, более высокие уровни – разрушена. Нет возможности нормально питаться, спать, отдыхать и пр., на восстановление испорченной работы даже приходится тратить свой материальный ресурс. Чувства защищенности и безопасности тоже нет, кроме страха увольнения постоянно присутствует страх нарушения границ своего Я и своего тела и пр. Нет возможности удовлетворить потребность в принадлежности к определенной группе и потребности в уважении, признании и пр. Все это может настолько выбивать почву из под ног, что сотруднику ничего не остается кроме как уволиться, или оставаться в конкурентной гонке, но свои психологические проблемы сублимировать через тело. Сердечно сосудистые заболевания, кардионервоз, панические расстройства – наиболее распространенные запросы, с которыми обращаются современные успешные молодые мужчины, от 28 до 40 лет. Женщинам чаще достаются расстройства пищевого поведения, СРК, гастриты, колиты и прочее. Однако давайте пойдем по порядку. Какие расстройства чаще всего связаны с явлением офисного стресса:
Психологические расстройства
- снижение памяти, рассеянное внимание, частые ошибки;
- сотрудник часто и быстро устает, не получает удовольствия от сделанной работы;
- снижение чувства юмора;
- симптомы эмоционального выгорания;
- невозможность вовремя закончить работу;
- повышенная возбудимость, быстрая речь, чрезмерно резкие или агрессивные реакции;
- нарушения сна, ночные кошмары, бессонница или наоборот сонливость.
В связи с тем, что мужчины больше женщин склонны терпеть и подавлять негативные эмоции, психосоматические расстройства и заболевания встречаются у них чаще и более сложно поддаются коррекции.
Психосоматические расстройства
- депрессия;
- различные фобии, тревожные расстройства;
- ОКР (обсессивно-компульсивные расстройства) и ПР (панические расстройства);
- расстройства аппетита, проявляемые как в чувстве «недоедания», или нарушения восприятия вкуса еды, так и в снижении аппетита. В случаях длительной травли в женских коллективах, наиболее характерны анорексия и булимия;
- головокружения, сосудистые дистонии, вегетативные кризы и пр.;
- боли различной этиологии, не связанные с конкретным заболеванием, в том числе головные боли, боли в спине и т.д..
Психосоматические заболевания
- сердечнососудистые заболевания;
- мигрени;
- аллергические заболевания;
- заболевания кожи (псориаз, дерматиты), наиболее часто встречаются у сотрудников, чья работа связана с большим количеством контактов с  другими людьми, и эта же категория сотрудников чаще страдает диабетом;
- заболевания желудочно-кишечного тракта, как классические гастриты и различные язвы, так и СРК (синдром разраженного кишечника), колиты и пр.;
- нарушения цикла и гинекологические заболевания у женщин;
- заболевания дыхательной системы, включая астму;
- алкоголизм и другие формы зависимости.
В предыдущей заметке мы говорили о том, что в первую очередь нужно сделать в ситуации моббинга и харассмента, чтобы не доводить до психосоматической патологии. И вместе с тем, если она уже проявилась, то при обращении к специалистам, важно сохранять все чеки, документы, результаты обследований и выписки, которые впоследствии могут быть доказательством ухудшения качества жизни, и поводом обращаться с исковым заявлением в суд.
Когда психосоматическая патология вышла на поверхность, к сожалению, самостоятельно справится с ней уже нет возможности. В первую очередь необходимо пройти тщательное медицинское обследование, установить реальный диагноз и начать лечение. Параллельно разобрать с психологом-психотерапевтом, что конкретно способствовало проявлению той или иной патологии и найти и внедрить подходящие методы коррекции, чтобы состояние не усугублялось и не повторялось впредь. В случае же, когда стресс только дал о себе знать, а также в качестве превенции, обратите внимание на то, как много в вашей жизни присутствует:
Юмора и позитивных контактов.
Хобби (незаменимый ресурс на все случаи жизни).
Музыки (именно той, которая вам нравится, а не той, которую «надо»).
Движения (от пробежек, до зарядки).
Вкусной естественной пищи (без орторексии, просто минимум химии и максимум удовольствия).
Непосредственно на рабочем месте вам помогут снять напряжение:
Аромотерапия.
Смена вида деятельности, включая «эффект окна» (подойти к окну и мысленно перенестись в тот самый «пейзаж»)).
Наведение порядка на столе (рабочей зоне).
Мысли о том, что уже сделано, а не зацикленность на том, что не сделано.
Фантазии о выходных (независимо от того, сбудутся или нет, важно мысленно побывать в «картинке» удовольствия)).
И самое важное умение, которое необходимо освоить всем нам в это нелегкое время – умение говорить «нет» и навык оставлять работу на работе.
Руководителю же на заметку, можно написать лишь то, что частое проявление психосоматических проблем у сотрудников, говорит о том, что выбранный стиль руководства, организационные правила и пр., требуют детального анализа и коррекции. В современном мире именно здоровье сотрудников является индикатором успешности и продуктивности организации, либо симптомом, предупреждающим о грядущем кризисе.
 С элементами лекции О.Чабана «Стресс в офисе».