среда, 21 декабря 2016 г.

Результат психотерапии в "психосоматике". 10 причин по которым ничего не получится.

Популяризация "психосоматики" через сводные таблицы и функциональные  метафорические  проекции (ноги - движение, желудок - переваривание и пр.) дала возможность сделать большой шаг к глобальному общественному осознанию того, что душевное равновесие и наше физическое здоровье имеют прямую связь. Однако в реальной практике мы сталкиваемся с тем, что понятие" психосоматики" настолько многогранно и разнообразно, что принцип "осознание- прощение- принятие" способен вызвать фрустрацию, депрессию и новую невротическую симптоматику не только у самого клиента, а и у психолога-психотерапевта, если в его арсенале этот метод является ключевым.
За последние 10-15 лет произошло немало изменений как в мире практической психологии, так и в психотерапевтическом подходе в работе с психосоматическими клиентами. С одной стороны у нас появилось больше возможностей для обмена информацией и базовой подготовке клиента к понимаю сути процесса психотерапии. Большинство людей уже явно понимают разницу между психологами и психиатрами, многие узнали о функциях психологических защит, сопротивлений, переносов и собственно об организационных сторонах вопроса психотерапии. Это отчасти упростило  установление контакта между психологом-психотерапевтом и клиентом. С другой же стороны неконтролируемый и нерегулируемый процесс внедрения в массы ненаучных знаний усложнил работу именно по достижению результата. Современный клиент стал более начитан и информирован, и на смену прежним вытеснению и отрицанию пришли более зрелые психологические защиты в виде интеллектуализации и рационализации. В этой заметке я хочу поделиться с вами теми основными современными преградами, которые встают между клиентом и психотерапевтом на пути достижения результата в психотерапии психосоматических расстройств и заболеваний.
1. Ожидание быстрого результата.
Часто от специалистов можно услышать такую фразу: "Вы свое заболевание годами зарабатывали, а избавиться хотите за 1 месяц?". Не многие озвучивают, но на нее есть и свой клиентский ответ: "Почему нет, если есть люди, которые избавляются и за неделю? Может вы просто плохой специалист?". На самом деле результат каждого случая индивидуален, и предсказать исход помогает грамотная психосоматическая диагностика. Быстрое решение действительно возможно в ряде ситуаций, н-р, когда заболевание на самом деле не является психосоматическим и результат достигается больше за счет медикаментозного лечения или разъяснения сути симптоматики (клиент думает, что он болен, но на самом деле оказывается, что его симптоматика нормальна). Так же нередко случается, что психосоматический симптом связан с текущими ситуативными сложностями (аврал на работе, конфликт дома и пр.), и как только проблема клиента в реальной жизни решается, так сразу отступает и психосоматическое расстройство. Однако клиенты с такого рода проблемами редко попадают на прием к психотерапевту.
Чаще же всего нам приходится сталкиваться с людьми, проблема которых "давно и не лечится".  Почему не лечится? В научной психосоматике принято использовать формулировку "картина личности больного". Это подразумевает, что характер заболевания тесно связан со структурой личности больного, и иногда избавиться от проблемы равносильно тому, чтобы стать абсолютно другим человеком. Именно поэтому одна и та же психологическая причина может вызвать абсолютно разные заболевания у разных людей (это зависит от нашей конституции), и наоборот, одно и то же заболевание может иметь абсолютно разную причину и прогноз. Вторая, наиболее распространенная среди других причин длительности процесса психотерапии, заключается в том, что смещение психологической проблемы в соматическую само по себе не естественно и не нормально и возникает вследствие действительно сложных травматических переживаний. Так, невозможно решить проблему соматического характера, не разобравшись изначально с тем психологическим расстройством, которое ее вызвало. По совокупности симптомов и результатам психосоматической диагностики, прогноз по длительности психотерапевтической работы колеблется от одного года до нескольких лет.
При этом часто клиенты думают, что если они пойдут к психоаналитику, то это на годы, если же работать в технике поведенческой терапии то 3 месяца. На самом же деле в психотерапии срабатывает не столько метод, сколько сам клиент, и результат зависит не только от его личной истории заболевания или расстройства, а и напрямую от его характера и собственно причины возникновения психосоматического симптома. Какую бы технику к клиенту не применяли, он все равно останется самим собой, и если причины удерживать расстройство сильнее перспективы от него избавиться, тем более не может идти речь о скором результате.
2. Отсутствие доверия.
Некоторые клиенты считают, что рассказывая самые интимные и сокровенные подробности из своей жизни, они проявляют доверие. На практике же очень часто обнаруживается, что клиенты намеренно умалчивают о каких-то травматических событиях, рассчитывая на то, что обсуждая проблему "рядом", они смогут разобраться со своим вопросом сами, не посвящая чужого человека в настолько личные переживания. На самом же деле самодиагностика и самоанализ в психосоматике часто оказываются неэффективными именно в связи  с тем, что если бы клиент мог справится со своей травмой самостоятельно, - у психики не было бы причины ее прятать, подавлять и сублимировать через тело. Так, клиент постоянно сталкивается со своими проекциями и защитами, и только решение пустить психотерапевта в свой мир приближает его к решению вопроса. Вместе с тем, невозможно открыться по настоящему человеку, который не вызывает доверия и для  этого снова нужно время.
3. Работа с несколькими специалистами одновременно.
"Это точно не про меня" - подумали многие. Однако под этим пунктом я подразумеваю не сам процесс выбора специалиста. Наоборот, если работа с психосоматикой невозможна без доверительных отношений, то прежде, чем вступить в длительную терапию желательно посетить несколько разных психотерапевтов, чтобы почувствовать, какой из них вам ближе. На этапе выбора, важно не только удостовериться в его квалификации, приемлемости организации терапевтической работы, правил и пр. Важно прочувствовать насколько вам комфортно взаимодействие с ним как с личностью. И когда выбор сделан, и вы решили для себя, что с этим человеком можно быть откровенным, я рекомендую вам таки доверится ему и не рассеивать свое внимание на дополнительные психотерапевтические "предложения" в виде тренингов, популярных статей в интернете и книг/программ по популярной психологии.
Дело в том, что психолог обучался минимум 6 лет (чаще 8- 10), не просто каким-то общепонятным истинам. В отличие от любого другого специалиста помогающей профессии у него есть специализированная основа и база, на которую можно прилагать те или иные теории. Популярные статьи в интернете, цель которых чаще "заинтересовать", а не дать действенную рекомендацию (т.к. нельзя дать рекомендацию не зная вашего личного случая) могут рассматривать один и тот же базовый элемент десятками разных статей, разными акцентами и разными словами.  В то время как вам кажется, что эти 10 статей о разном, для специалиста они все об одном и том же, но это "одно и то же" на самом деле никакое не решение, а только 1/100 реального понимания сути вопроса. Более того, хорошие специалисты всегда взаимодействуют с коллегами и могут получить супервизорскую помощь, если у них возникают какие-либо сложности и сомнения, но помощь эта будет действительно "точечной", а не гипотетической, как в примере из статьи. К сожалению, иногда вместо того, чтобы работать с клиентом, процесс сессий превращается в ответы на вопросы: "а что вы думаете об этом специалисте?", "вот я прочитал, себя определил, а вы скажите, что с этим делать", "а давайте такую технику сделаем", "а этот психолог говорит так-то, я думаю мне как раз это нужно",  "почитайте эту статью" или "вот посмотрите это видео, там как раз психолог как про меня рассказывает" и т.д.
На самом деле, к какой бы школе не относился психолог-психотерапевт, у него всегда есть "план", есть понимание в чем проблема (в терминах его направления) и как прийти к ее решению. Произвольное же перепрыгивание клиента от одного метода к другому, от мнения разных специалистов из разных статей и книг не дает возможности для реальной работы. В общей психотерапевтической практике это может быть не настолько критично, т.к. в любом случае взаимодействуя с психотерапевтом клиент что-то получить взамен. В психосоматике же это становится преградой, поскольку клиент хочет получить не что-то, а результат - здоровое состояние.
4. Увлечение популярной психосоматикой.
Очень часто в детских развивающих наборах продают книги о цифрах со счетом до 5. Ярко и красочно, но не 0-9, а 1-5. Представляете такую ситуацию, что бы математик оперировал цифрами от 1 до 5? Приблизительно также выглядят таблицы по психосоматике для специалистов. Как математику важно знать, что диапазон цифр другой, и уметь оперировать  этими цифрами, так и специалисту по психосоматике важно не только знать, что есть вероятное направление в котором можно искать причину, а и разбираться в основах физиологии и патофизиологии, нейрофизиологии, нейропсихологии, патопсихологии и пр. Наличие этих знаний отличает психолога-психотерапевта от клиента, который читает популярные книги по психосоматике. Если вы обратите внимание, то часто описанные в популярной литературе причины могут быть применимы к абсолютно разным ситуациям и в принципе любому человеку. Поэтому если у вас возникли подозрения о том, что ваше расстройство или заболевание является психосоматическим, доверьтесь все же специалисту, который займется лично вашим случаем и будет анализировать лично вашу историю. Поверьте, если вдруг в научном мире происходит что-то новое, действительно важное, об этом невозможно не узнать самому практикующему психологу. Если специалист не диагностирует вас по таблицам и популярным книгам, скорее всего это не потому что он не знает об их существовании ;)
 5. Мистификация, или вера в то, что "все болезни от мозгов" и пр.
Как уже отмечалось выше, не у каждого заболевания ведущей является психологическая причина. В свете психосоматики, как физиологические так и психологические процессы постоянно влияют друг на друга, однако это не делает их причиной патологии. Любая психосоматическая патология имеет сложный механизм, и где-то ведущим является радиационный, эпидемиологический, ситуативный, генетический или другой фактор, а где-то действительно психологическая проблема. Это может отличать одно и то же заболевание у двух разных людей, соответственно один из них вылечится быстро и без помощи психолога-психотерапевта, другой может лечиться годами у разных специалистов. Именно идея о том, что " врачи бессильны, потому что все болезни от мозгов", часто становится преградой в работе с психосоматическими клиентами. Поскольку от психотерапевта в данном случае ожидается конкретное указание причины и рекомендаций, что нужно думать или делать, чтобы от проблемы избавиться. В то время как есть расстройства, от которых избавиться в принципе невозможно, и все, что можно сделать, это научиться с ними жить, сделать так, чтобы влияние на жизнедеятельность клиента было минимальным и чтобы минимизировать частоту проявления тех или иных симптомов или хронических болезней.
6. Отсутствие знаний физиологии и патофизиологии.
Это в равной степени касается как клиента, так и начинающего психолога. В моей практике был удивительный случай, когда психологически грамотный, весь в регалиях и грамотах клиент, никак не мог справиться с симптоматикой СРК, которая  донимала его чуть ли не  с детства, но осознал он это лишь недавно (поставил себе диагноз сам). Я консультировалась с коллегами и была готова признать, что он "неизлечим", пока случайно не проскользнула фраза, из которой стало очевидно, что на самом деле он абсолютно здоров, но его незнание базовых физиологических принципов чуть ли не превратилось в невротическое расстройство).  Это одна из причин, по которой диагноз с которым клиент обращается к специалисту должен поставить врач,  а не сам клиент. Нередко "тяжелобольные" клиенты удивляются, когда узнают, что то, что сними происходит вполне вписывается в физиологическую норму и имеет свои объяснения. Такие ситуации как раз относятся к "быстрой" психотерапии) Важно понимать, что знания физиологии и патофизиологии, это база любого человека, который планирует как-то влиять на работу тела.
7. Специализация клиента в его заболевании.
Достаточно распространенный в психосоматической практике случай, когда клиент знает о своем заболевании все, лучше чем любой врач и психотерапевт. Он сидит на форумах поддержки, ищет новую информацию в статьях, справочниках, оперирует специальными терминами, и испробовал на себе практически все методы лечения, вот только психотерапия последний шанс. Чаще всего так проявляются именно психологические защиты, где под занавесом "эксперта" находится очень мощное сопротивление и страх действительного поиска причин и устранения их. Как отмечалось выше, причиной этому чаще выступает сложное психологическое расстройство, где травма настолько сильна, что клиент будет делать все что угодно, лишь бы отдалять специалиста от нее. Только в случае, когда клиент примет решение начинать глубинную психотерапевтическую работу, можно предположить, что результат возможен. Большая часть времени уйдет не на решение психосоматической проблемы, а на установление доверительных отношений (а клиенты эти склонны никому не доверять(), разблокировку психологических защит и трансформацию травматического переживания.
8. Созависимость.
В работе с психосоматическим случаем, нередко оказывается, что решению проблемы препятствует не столько само сопротивление клиента, сколько система, в  которой он привык жить со своей болезнью. Как пример можно привести близких, которые неосознанно поддерживают его состояние беспомощности и зависимости. Более детально о проблемах созависимости я писала здесь Созависимость в семье с психосоматическими нарушениями
9. Искажение ожидаемого результата.
В связи с тем, что клиенты часто узнают о психосоматике не от врачей, а именно из статей в интернете или от друзей, ожидания от результата психотерапии складываются у них далекие от реальности. Так, н-р, когда люди слышат о том, что некоторые онкологические заболевания относят к психосоматическим, они уверяют больных близких в том, что "вылечиться от рака можно с помощью психотерапевта". Или когда девушки, страдающие ожирением читают, о причине проблемы - "заедании стресса", рассчитывают, что работая с психотерапевтом  они превратятся в худышек. На самом деле, ни чудесного исцеления ни изменения конституции (а чаще ожирением страдают именно конституционально склонные к полноте люди) психотерапия не дает. В любом психосоматическом расстройстве или заболевании первичная диагностика покажет является ли заболевание на самом деле психосоматическим, и если да, то в зависимости оттого, является причина ситуативной, психотравматической, экзистенциальной или связанной со структурой личности, можно будет определить вероятный результат работы с психотерапевтом. И в некоторых случаях поможет общепсихологическая работа с самовосприятием, личностным ростом и пр., а в некоторых важным будет принятие болезни как неизлечимой и научение жить вместе с ней, сохраняя качество жизни на достаточно высоком уровне.
10. Отрицание других факторов влияющих на состояние здоровья.
Нередко выбирая работу с психотерапевтом, клиенты отказываются от медикаментозного лечения, оперативного вмешательства и т.д. Особенно часто это встречается при психосоматических расстройствах, когда медицинское обследование не выявляет изменений в органе, а принимать антидепрессанты и прочее клиент боится. В случае с психосоматическими заболеваниями, такой подход  расценивается как "саморазрушающие действия", поскольку когда изменения в теле уже произошли, какой бы ни была первопричина, корректировать органные изменения необходимо воздействием на физиологию в первую очередь. Патология которую не подвергают лечению либо переходит в хроническое состояние, либо присоединяет другие патологии, пока клиент не дойдет до госпитализации с "букетом" физических проблем.  И суть на самом деле не в том, что на психологическую проработку нужно время, а в том, что психологическая работа не влияет на измененный орган (н-р, не стягивает растянувшиеся вены при варикозной болезни, не удаляет камни из почек, не убивает бактерии и пр.). В случае же с невротическими расстройствами (ПА или кардионевроз, СРК или невроз кишечника и пр.) отказ от медикаментозного лечения только усложняет и продлевает психотерапевтическую работу, и то, что можно сделать за год-два, клиент может корректировать и 8 и 10 лет.
В развитых странах психосоматическими клиентами занимается одновременно несколько специалистов, поскольку речь идет о смежной патологии. Даже в психотерапии непосредственно, психосоматические клиенты относятся к одной из самых сложных категорий. Только вдумайтесь, насколько на самом деле сознание оценивает ситуацию тяжелой и безвыходной, что мозгу приходится прибегать к вытеснению ее в тело, как в последнюю инстанцию? И безусловно та дезориентация и беспомощность не может быть нивелирована с помощью популярных психосоматических таблиц и классификаторов которые не только уводят от реальных причин патологии, а и усиливают чувство вины и разрушительной аутоагрессии. Поскольку не зная индивидуальной истории реальный инструмент они дать не могут, а в целом создают впечатление того, что все просто и понятно. Выходит, раз все так понятно и ты все делаешь по пунктам, а  результата нет, значит ты вообще безнадежен и ни на что не способен? Конечно НЕТ! Как было отмечено, все легко и просто, когда речь идет о т.н. ситуативных, эпидемиологических, или вообще симптомах без патологии, когда болезнь проходит и так, без особой психокоррекции. Если же речь идет об истинных психосоматических расстройствах и заболеваниях, то нужно быть готовым к длинному пути и "новому" себе, поскольку именно то старое, что было в жизни клиента и привело его к психосоматической патологии.

среда, 7 декабря 2016 г.

Выход из созависимых отношений в психосоматических семьях

Работа с психосоматическими клиентами, одна из самых сложных в психотерапии. Однако еще сложнее работа с созависимостью в психосоматических семьях, поскольку зачастую сам больной получает от заболевания вторичную выгоду, и вряд ли захочет с ним расстаться. В то же время созависимый партнер и своей жизнью жить перестает и изменить ничего не может, т.к. это не его болезнь - не ему и выздоравливать.  Безусловно в семье где такое положение вещей устраивает все стороны чаще нет никаких ни проблем ни запросов, особенно если дети тесно вплетены в созависимую семейную систему и считают такое устройство нормой. Проблемы начинаются тогда, когда кто-либо из участников становится недоволен своей "участью", но под давлением и сопротивлением системы выйти из нее не может. Самые сложные для терапии случаи, это когда болен родитель, и еще сложнее, когда расстройство носит характер "как бы" психопатологии (тот самый случай, когда психические расстройства являются ничем иным, как выбранным способом взаимодействия с окружающей действительностью).
Я не случайно  употребляю здесь термин "система", поскольку в данном случае речь идет не просто о двух людях, где один жертва, а второй спасатель. Здесь очень много составляющих, в числе которых: семейные истории и традиции других родственников наблюдателей, советчиков и хранителей ритуалов;  социальные связи, которые так или иначе стали возможными и смогли выстроиться именно благодаря заболеванию или роли "помогатора";  медицинские службы, где сохранить как бы неопасную для здоровья, и в то же время вечно нуждающуюся в лечении психогенную патологию просто выгодно, и собственно морально-этические и духовные установки-рамки, помогающие положить свою жизнь на алтарь долженствований и осуждающие выбор быть самостоятельным, зрелым и счастливым. Лишь немногие оценив объективно всю глубину вопроса, все "ветряные мельницы" с которыми стоит завершить отношения и поставить точку, выбирают путь выхода из созависимой дисфункциональной системы. Большинство же взвесив все "за" и "против" предпочитают систему сохранить. На первый взгляд все нормализуется, на самом же деле, к сожалению, часто случается так, что не принимая выход из ситуации и не имея возможности с ней смириться, переживания ищут выход и разрешение через тело самого созависимого, как бы говоря: "Теперь я болен и теперь мне нужны внимание, помощь и забота". Это своеобразный способ заявить наконец-то системе "Я есть", "Я значим", "У меня есть свои потребности и желания" и т.д. Однако, чтобы "перебить" болезнь близкого, созависимому нужна более значимая, сложная или вовсе неизлечимая. И нередко роли в системе действительно меняются, но созависимое поведение и деструктивная атмосфера сохраняется.
Говоря о выходе из созависимой психосоматической семейной системы, в первую очередь хочу обратить внимание на то, что далеко не все заболевания имеют психологическую "первопричину". Сам принцип взаимовлияния психического на физическое и наоборот, не ставит превосходство психического над физическим, а рассматривает человека как целостную систему. И тогда имеет значение является психосоматическая связь здоровой или патологической, является психологическая проблема разрешающим фактором для заболевания или это сама болезнь провоцирует изменения в психике, является заболевание "спонтанным" или хроническим, наследственным и т.д. В зависимости от этого тактика воздействия будет абсолютно разной. Так, н-р, когда в данной заметке мы обсуждаем психосоматическое заболевание, как симптом, который помогает человеку достигать желаемое, часть рекомендаций будут абсолютно не применимы в случае семьи, где один из членов является инвалидом или имеет генетические патологии. И наоборот, когда речь заходит о наследственных заболеваниях, часто члены семьи игнорируют отдельную симптоматику, вплоть до анозогнозии (отрицание заболевания), что в свою очередь дает им возможность как бы не выстраивать свою жизнь в зависимости от болезни, иногда даже усугубляя свое состояние, однако при этом конфликты и созависимость партнера лишь усиливаются. В каждом из этих случаев есть проблема созависимости, но решается она по-разному.
Тема затронутая мною вероятно не имеет границ, и обсуждать ее можно бесконечно и с разных сторон. Именно поэтому здесь я все же ограничусь именно ситуацией, в которой психосоматическая проблема имеет характер вторичной выгоды, осознанной или неосознанной.
Первым шагом в подобных вопросах является именно медицинское обследование и лечение, которое не только устанавливает диагноз, а и дает нам информацию о том, как человек относится к состоянию своего здоровья, к процедурам и собственно как именно его организм реагирует на те или иные методы лечения. Если имеет место аггравация (мы замечаем, что пациент склонен преувеличивать сложность своего состояния), несоблюдение режима лечения, диеты и других процедур (пропуски и самовольная отмена), пренебрежение профилактическими рекомендациями, слабая реакция организма на различные методы и скорые рецидивы, - мы более уверенно можем говорить о психосоматической основе проблемы, включая вторичную выгоду. Осознание наличия проблемы - первый шаг на пути ее решения.
Вторым шагом, мы сможем выделить непосредственно признание проблемы. Заболевание которое "не лечится" (или человек, который лечится постоянно) очень быстро обрастает ритуалами и вовлекает семью в режим "предупреждения и спасения". Это важно обсудить с самим больным. Я обычно говорю своим клиентам, что никто не любит, чтобы его упрекали, чтобы ему угрожали или манипулировали им, поэтому не нужно ничего придумывать, обходить и подстраивать. Важно сказать прямо: "Мы говорили с врачом, он считает, что твое поведение указывает на то, что ты не готов избавиться от заболевания. По какой причине неизвестно, однако если ты не сможешь доверится специалистам и выполнять все назначения так как они прописаны, наша жизнь изменится не в лучшую сторону. Тебе рекомендуют обратиться к психологу-психотерапевту, возможно нам придется работать с ним вместе, или каждому со своим специалистом. Скорее всего наши отношения изменятся, но так как они изменятся в любом случае, я предлагаю постараться сделать так, чтобы эти изменения были в лучшую сторону и на пользу нам обоим". Сразу хочу отметить, что процент тех пациентов, которые принимают решение работать над собой - минимален, однако это не повод складывать руки. В данном случае на поверхность выходит множество психологических защит, и иногда человеку просто нужно время для того, чтобы понаблюдать за собой и возможно вернуться к этому разговору позже.
Вслед за тем, как мы проговорили наличие проблемы созавивисмости, в голове каждого из партнеров начинают возникать различные вопросы, которые так или иначе сводятся к одному - "Почему". И действительно, именно поиск причин может дать ответ на вопрос "Что делать". Так третьим шагом мы определяем причину сложившегося положения. Теорий возникновения созависимых отношений привеликое множество. Часть исследователей в склонности к созависимости вообще видят генетическую предрасположенность, часть настаивает на средовых факторах. Для меня лично эти позиции не противоречат друг другу, т.к. именно средовые факторы могут влиять на раскрытие тех или иных генов. Так изменяя средовые факторы, мы можем как минимум постараться предотвратить развитие других паттернов, а элементы поведенческой терапии помогут скорректировать деструктивные паттерны взаимодействия. Сторонники ТА (транзактного анализа) показывают схему в которой проблема созависимости вырастает из нарушения ролевого взаимодействия, где больной инфантилен и безответственен как Ребенок, а созависимый партнер гиперответственный контролирующий Родитель. И выход из этой связки заключается в том, чтобы каждый из них путем личностных изменений перевел уровень отношений и взаимдействие в режим Взрослый-Взрослый. Авторы ЭОТ (эмоционально-образной терапии) рассматривают вариант созависимости как желание возместить вложенные инвестиции и с помощью вербализации и визуализации клиент может вернуть чувство балланса, возместить утрату психической энергии (образно). Аналитическая теория предлагает вернуться в то сложное детство, в котором "спасателю" пришлось рано повзрослеть, и изменить свое отношение к ситуации. Множество вариантов решения вопроса созависимости существует в психотерапевтической практике. Выбор и тактика психотерапии, как обычно будут зависеть от индивидуального случая и от личности самого клиента. Однако изменения возможны лишь в том случае, если клиент к ним готов.
Так, принятие решения о выходе из созависимой системы является следующим этапом избавления от деструктивного поведения. Как было сказано выше, такие изменения могут касаться не просто 2 людей, они крепко связаны с социумом, различными институтами и гос.службами, профессиональной средой, с внутриродовыми отношениями и т.д. Нельзя сказать "с сегодняшнего дня я не буду потакать твоим прихотям, а буду жить полной жизнью, удовлетворяя свои интересы". Это не сработает. Ни в паре, ни в системе, ни в конкретной личности. Следует помнить о том, что практически все, что выстраивалось в жизни последние годы, выстраивалось на базе самой болезни.
Представьте, что перед вами лежит моток спутанных ниток, и ваша задача его распутать. Если вы просто отрежете части до "узла" и после, нитка останется непригодной. Сначала вам нужно найти концы, и с помощью продевания их в конкретные места, у вас получится освободить часть ниток. Через время эти концы станут слишком длинными и вы уже не сможете протягивать их через основной узел. Тогда вы будете тянуть по нитке и смотреть какая из них где и что перетягивает. Подтянуть, отпустить, сделать отверстие большим, провести клубок, поменять нитку и снова подтянуть и отпустить и т.д. Только так вы медленно но уверенно дойдете до вашей цели сохранив при этом нитку. Стоит ли говорить о том, сколько раз в процессе этой работы вам захочется выкинуть сам моток и резануть ножницами ;)?
Так и в психотерапии.  Прежде, чем менять систему, важно рассмотреть каждую причинно-следственную связь, которая так или иначе относится к болезни вашего близкого. Тогда изменения происходят пошагово, начиная с обсуждения, поиска, заканчивая прямыми действиями - не рвать все и сразу, а делать маленький шаг, отступать назад, смотреть на изменения и корректировать план по дальнейшему выходу.   В противном случае система просто проглотит вас: окружающие усилят чувство вины, возможно даже заставят поверить вас в то, что вы совсем из ума выжили; медицинские службы будут усиливать ваши страхи о прогнозах и исходах; где-то встанет вопрос и о лишении материальной компенсации и т.д. Сложно описать все что может случится, просто поверьте, что изменить такую систему "раз и сделано" практически нереально.
Важно обратить внимание и на то, что проблема созависимого поведения это обоюдное изменение. Нередко бывает так, что активно работает над проблемой сам больной, в то время как созависимый близкий, теряя свою привычную роль и функцию начинает неосознанно противодействовать изменениям партнера. Поэтому каждому из участников необходимо помнить о "коварстве" психологических защит, и если в семье нет возможности посещать специалиста вместе, то партнеру, который находится вне терапии, имеет смысл проходить  хотя бы периодические плановые встречи, на предмет выявления и коррекции защит. Кроме распространенных вины, стыда, обиды, гнева и пр., страх - одно из самых сильных чувств, сопровождающих клиента практически на любом этапе взаимодействия по работе с созависимостью. Порой создается впечатление, что мы силой удерживаем клиента в терапии, поскольку чем ближе изменения, тем больше страха, сопротивления и искушения оставить все как есть, в крайнем случае взять паузу. Все это важно проговаривать со специалистом столько раз, сколько появляется мысль о том, что "все не работает, все напрасно, все против этого" и т.д..
Лишь спустя время анализа и распутывания нашего "клубка", мы можем говорить о завершающем этапе - взрослении по ТА, закрытии гештальта, возмещении инвестиций и пр., а проще сказать к внутреннему росту и качественным изменениям. Если не ломать систему сгоряча, и подходить к работе продуманно, очень высока вероятность того, что партнер подтянется постепенно к этим изменениям сам. Суть избавления от эмоциональной зависимости заключается в познании себя, своих желаний, интересов, любви к себе (в хорошем смысле этого слова), росту, совершенствованию, независимости и самодостаточности, а главное к тому, чтобы сделать свою жизнь интересной. Так, основные критерии выхода из эмоциональной зависимости это:
- распределение ответственности. То, что мы называем "помогать, а не спасать". Постепенно, через обсуждение, мы приходим к тому, чтобы человек сам следил за назначениями и профилактическими мероприятиями, сам организовывал свои встречи со специалистами, сам стремился разобраться в своем психологическом состоянии и т.д. Это признаки взрослой, зрелой личности - нести ответственность за свою жизнь и здоровье самостоятельно. Мы можем оказывать любого рода помощь, но помогая, мы не делаем что-либо вместо самого больного.
- установление границ своего Я. Каким бы родным и близким ни был для нас партнер, всегда важно помнить, что мы два разных человека. У каждого из нас есть свои радости и печали, свои личные не понятные никому переживания и опасения, потребности и удовольствия и т.д. В созависимых семьях происходит подмена своих чувств чувствами партнера и наоборот, поэтому важно научиться разделять переживания каждого из нас по отдельности. Тот партнер, который "решает" за другого, что и как должно быть, приходя на прием на все вопросы отвечает сам, даже когда они его не касаются). Это выглядит не иначе, как симбиоз мамы и новорожденного малыша, которая говорит: "мы покушали- мы поспали- у нас лезут зубки" и т.д. Принятие того, что мы не одно целое, что мы разные, что переживания партнера могут и должны отличаться от наших - важный этап в научении распознавать свои эмоциональные переживания и соответственно управлять ими. Так важно не только научится определять свои границы, свои потребности, желания и интересы, но и уважать границы, потребности и интересы партнера.
- распределение ролей и адекватная коммуникация. Говоря о равноправии двух взрослых людей, нам очень часто хочется возразить: "как же так, ведь один из партнеров здоров, а другой болен и просто не может выполнять ряд функций самостоятельно". Психосоматические реалии именно тем и отличаются, что может. Но то ли привыкает, что за него все делают и не спешит сам выходить из зоны комфорта, то ли неосознанно использует болезнь как инструмент коммуникации, то ли то и другое и что-то еще. На самом деле важно то, что каждый психосоматический больной имеет возможность избавиться от своего расстройства или заболевания при наличии реального желания и помощи специалиста. Как мы уже говорили, поэтапно, через диалог и  осознание, через пробы и обратную связь, но со временем все решаемо. Поведение зрелого человека отличается тем, что он берет ответственность за свое здоровье на себя сам, и при необходимости пользуется помощью окружающих, но помощью, а не перекладыванием своих забот на чужие плечи. Другому же партнеру в таком случае также важно отмечать, не присутствует ли в отношениях излишняя гордыня и самоуверенность, что никто кроме  него не сможет лучше позаботится о близком. Равное распределение прав подразумевает под собой и то, что каждый в равной степени имеет потенцию быть самым умным, самым ловким, самым сильным и т.д. ;)
- интеграция. В работе с созависимостью в психосоматических семьях нередко на поверхность выходит вопрос о том, что семейные взаимоотношения так долго выстраивались вокруг заболевания или расстройства, что у членов семьи практически не осталось ничего, что объединяло бы их на самом деле. Подсознательно партнеры это понимают, отчасти потому так часто может встречаться сопротивление выходу из созависимых отношений. С точки зрения психотерапии важно выяснить насколько эти страхи обоснованы, посмотреть на сложившуюся ситуацию без прикрас и разобраться в том, нужен ли этот союз партнерам или нет. Если пара принимает решение сохранить семью, то важно найти то, что объединяло бы их кроме болезни (общие интересы, цели) и возможно повернуло жизнь в новое русло. Это же относится и к другим социальным связям, институтам и пр., где больной привык функционировать через свою болезнь.
При написании этой заметки, многие вопросы остались нераскрытыми или освещенными частично, поскольку многогранность темы не дает возможности написать единожды обо всем и сразу. Единственное, что можно сказать однозначно, это то, что каждый семейный случай все же индивидуален, и на решение вопроса в конечном счете влияет практически все, начиная от состава семьи и установок относительно здоровья/болезни, заканчивая собственно психологической атмосферой позволяющей приводить психосоматику в действие.