Я написала большой текст о том, на
каком свете находится психологическая диагностика на самом деле. А потом взяла
паузу и через время решила, что в этом вопросе не стоит вдаваться в директивы,
а достаточно будет формулы "предупрежден - вооружен", чтобы каждый
мог сделать сам свои выводы и решить, что для него важно, а что нет. Таким
образом просто излагаю свою точку зрения, сформированную описанными случаями из
практики.
С самой студенческой скамьи многие
преподаватели в ВУЗе доносят до студентов очень важное сообщение, что основное
отличие психолога от врача заключается в том, что психолог не назначает
медикаментозное лечение и не ставит диагноз. Это было особенно важно, когда
люди практически ничего не знали о психологах и боялись к ним обращаться по
следам "карательной психиатрии". Поскольку в психиатрии
"разговорный метод" также имеет место, именно отделение себя от
медицины ("мы не лечим") помогало многим психологам привлекать
клиентов. Но потом получилась путаница, психотерапевтами перестали быть только
врачи и пришлось реабилитировать термин "терапия", с диагностикой же
еще разобрались не до конца. И сейчас, как никогда раньше, она требует
уточнений в форме "психолог не ставит врачебный диагноз", поскольку
диагноз это всего лишь др.-греч. διάγνωσις , что
означает "распознавание, определение". А сама по себе формула
"психолог не ставит диагноз" приводит лишь к тому, что некоторые
специалисты действительно перестают проводить вообще какую-либо диагностику и
нередко работают даже не по "терапевтическому опыту", а просто по
наитию, методом тыка.
Ведь на самом деле, постановка
психологического диагноза - один из самых важных этапов начала работы с
психологом или психотерапевтом. Поскольку человек обращается к специалисту для
того, чтобы изучить или исправить что-то конкретное, не выявив (не распознав)
это самое "что-то" которое действительно нуждается в коррекции, и
исправить его вряд ли получится. Диагностика психолога и психотерапевта по сути
своей могут отличаться. Обучаясь целому разделу науки
"психодиагностика", психолог осваивает навыки работы с определенными
тестовыми методиками, анкетами и опросниками, учится выдвигать гипотезы и
проверять их экспериментальным путем и т.д. Провести любое психологическое исследование
без диагностики просто нереально, поскольку нужно изучить и зафиксировать
объективные (а не "я считаю") результаты тех или иных свойств
человека "до" и "после" воздействия. Т.е., переводя в
плоскость психологической коррекции, психолог имеет все, для того, чтобы
заподозрить проблему, проверить свои предположения, выбрать соответствующий
метод коррекции и проверить его эффективность (получить результат).
Психотерапевты же больше делают упор
на диагностику в рамках направления которому они обучены и квалифицированы как
специалисты. В любом направлении, в котором бы психотерапевт ни работал есть
понятие нормы (как обычно есть у большинства людей), патологии (как отличается
от обычного большинства), причин по которым происходит то или иное отклонение и
методов коррекции (как исправить то, что "сломалось", если это
необходимо и возможно). Для более детального изучения, можно ввести в поисковик
запрос "диагностика в ...", добавив то направление которое вас
интересует. Я же для примера могу привести диагностику в направлении ТА
(транзактный анализ), которая включает в себя изучение эго-состояний клиента,
сценариев, скрытых и деструктивных транзакций и пр., по итогу чего
психотерапевт делает выводы в чем и над чем предстоит работа в том или ином
случае.
Часто в сети пользуются
популярностью различного рода статьи о пограничных личностях, нарциссах,
невротиках, существуют различные классификации зависимостей и созависимостей и
т.д., однако читающим тоже важно понимать, что все это не просто слова объединяющие
какое-то поведение, а это действительные "диагнозы", которые ставит
специалист. По наличию симптоматики, мы можем заподозрить в себе то или иное
психологическое расстройство, но это не всегда означает, что оно у нас есть на
самом деле. Повышенная тревожность, неуверенность в себе и заниженная
самооценка (еще нужно разобраться заниженная ли)) тоже могут выступать
предметом для психологического исследования и коррекции. Если психолог делает
заключение, это не значит, что оно будет звучать как медицинский диагноз,
однако любое заключение имеет место именно в следствие диагностической
процедуры.
В случаях когда специалист не
проводит диагностику, он по сути работает ни с чем, просто может выслушать,
ответить на вопросы и все. Если цель обращения к психологу - внимание и
поддержка, то все на своих местах. Решение же конкретной проблемы невозможно
без ее выявления, уточнения и определения. В психотерапии психосоматических
расстройств, проблема диагностики стоит особенно остро, поскольку часто
телесные заболевания являются сублимацией именно когнитивных расстройств
(человек не может оценить свое состояние объективно). Нередко встречается и
анозогнозия (более подробно в следующей статье), где слепое следование формуле
"все болезни от мозгов" и "у болезней духовные причины и
лечиться нужно у психолога", приводит к тому, что люди отрицают
("видят, но не замечают") наличие реальных клинических симптомов, и
доводят себя до сложной соматической патологии или до крупной психиатрии.
Поэтому в первую очередь, важно, чтобы специалист по психосоматике четко
разделял психосоматические расстройства от психосоматических заболеваний, и все
связанное с разницей этих процессов.
Как и обещала в начале статьи, я
приведу более яркие примеры из своей практики, о том, как настоящее, живое
психологическое консультирование и психотерапия изменили мое пост ВУЗовское
понимание сути вопроса. Эти случаи касаются именно психосоматических
расстройств, а не заболеваний, поскольку апеллировать к диагнозу при
соматическом заболевании гораздо проще, чем при расстройстве, где сложно
что-либо "прощупать".
Случай 1 - после длительных
диагностики и анализа, я объяснила клиентке, что происходит на самом деле с
ней, в каких моментах и как именно она манипулирует мной, и какой прогноз может
быть исходя из ее состояния. Реакция была приблизительно такая "психолог
вы ужасный, говорить такое не имеете право, нанесли мне неизлечимую душевную
травму и грош вам цена". Поскольку когда я начинала работать, была
весьма придирчива к соблюдению протокола консультирования, к
стандартизированным диагностическим методикам и пр. я обратилась за
"супервизией" к бывшим преподавателям, и мне объяснили, что психолог
диагноз не ставит и клиент не за диагнозом к нему приходит. Однако
психологический катамнез показал, что проблема перешла действительно на
предполагаемый уровень.
Ситуация 2 - спустя время, ко мне
обратилась другая клиентка, с вполне очевидным пограничным расстройством
личности. Имея опыт того, что "диагноз психолог не ставит", я
всячески старалась быть понимающей, принимающей и полезной. Однако в такой
ситуации работа превращалась в банальный пинг-понг, она манипулировала мной, я
отражала ее манипуляции и старалась докопаться до сути того, что за ними
скрывается. Работа выматывала, результата не приносила, в какой-то момент я не
выдержала, приняла решение терапию закончить и объяснила ей что происходит,
почему и как. Клиентка сказала, что даже не думала, что ее поведение
"работает" таким образом, несколько раз попробовала вести себя иначе,
а через время написала, что у нее все наладилось, что она мне очень благодарна
и рада, что я ей "открыла глаза". По итогу она действительно
проделала большую работу над собой, и научилась быть более конструктивной в
своем статусе, потому что уже знала с чем работает.
Ситуация 3 - спустя несколько лет,
подобная история повторилась с той разницей, что клиентка была
"психологически грамотной" и я посчитала, что раз человек настолько
начитан в психологии, значит он сам понимает, о чем говорит его расстройство.
Однако проблему решить нам не удалось, поскольку "начитан в
психологии" и "психолог" это не одно и то же, также как
неучтенное мною искажение восприятия клиентки по причине пограничного
расстройства. Несмотря на то, что на словах клиентка благодарила, было очевидно,
что она не удовлетворена. Только в конце я "осмелилась"
порекомендовать ей работу со специальным психологом, т.к. совокупность
психологических расстройств имела неутешительный прогноз. После я себя очень
корила за то, что не обсудила диагноз с ней сразу, возможно если бы она
понимала, что происходит на самом деле, то относилась бы иначе к нашему
взаимодействию. Эта клиентка не дала обратную связь после терапии, а сам случай
показал мне, что независимо от того, готов клиент услышать диагноз или нет, он
должен быть предупрежден о том, что мы видим, как специалисты.
Ситуация 4 - клиент мужчина, с
ментальным расстройством. К тому моменту у меня уже был достаточный опыт работы
с психологическими расстройствами, поэтому его поведение для меня было
отражением той душевной боли, которую он испытывает. Я спокойно реагировала на
его вспышки ярости (благо мы работали по скайпу)), и перепады от обвинений до
извинений. Проблема заключалась в том, что в отличие от других клиентов с
ментальными расстройствами, которые приходят ко мне с готовым диагнозом
невролога или психиатра, этот категорически отказывался от обращения к врачу.
Сам факт того, что я могла поставить ему диагноз в рамках клинической
патопсихологии не имел никакого значения, потому что он отрицал серьезность
проблемы, предъявлял претензии что я обязана ему помочь т.к. я специальный
психолог, а психолог с "психами" не работает. Его проблема была
решена частично, поскольку то, что имело физиологическую природу не могло
быть скорректировано без врачебного вмешательства. Однако я сделаал важный
вывод о том, что иногда важно не только ставить диагноз, а и фиксировать это в
письмах и сообщениях.
Это связано с тем, что я не могу
отвечать за другого человека, в то время как в случае неблагоприятного исхода,
ко мне первой будет вопрос "вы что не видели, что с ним происходит, почему
вы не отправили его к врачу?". В нашей стране я никак не защищена законом,
а подобная практика очень помогла мне в других ситуациях работы с
депрессивными, склонными к суициду клиентами. Особенно демонстративному
суициду. За границей даже существует такое правило, что когда клиент выходит из
терапии, специалист сообщает об этом в учреждение, которое направляло клиента,
чтобы зафиксировать тот момент, когда клиент уже вне зоны ответственности
психотерапевта.
Почему я поднимаю этот вопрос?
Потому что с одной стороны,
каждому НЕ специальному психологу важно помнить, что психологическая
диагностика реально существует и при "странном" поведении и
симптомах, или эмоционально "сложной" истории клиента, она должна быть
произведена в рамках методов, которым обучен специалист в ВУЗе или конкретном
психотерапевтическом направлении. С другой стороны, если кто-то запутался в
том, что происходит, всегда можно отойти в сторону и попробовать посмотреть на
проблему с самого начала - как должно быть, что не соответствует, в чем причина
и как ее устранить. Этот "план" есть у каждого направления. Возможно
кто-то подумает "конечно, ей легко рассуждать, она работает на стыке с
медициной и для нее диагноз это обыденность". Однако это не совсем так,
даже если человек обращается с проблемами самооценки, застенчивости и пр., мы
так же исследуем его уровень притязаний, тревоги и пр., для того,
чтобы знать с чем на самом деле мы будем работать. Иначе все рискует
превратиться в "Мне страшно - Не бойтесь / Я неуверен в себе - Вам просто
нужно поверить в себя / Никак не решусь - А вы просто отбросьте сомнения"
и т.д.)
Я много выкладываю публикаций
известного психотерапевта Дж.Коттлера о так называемых "Трудных
клиентах". Они действительно существуют и действительно психотерапия с
некоторыми из них превращается в испытание, которое не стоит никаких денег для
человека, работающего своей личностью, своей душой. Однако важно помнить, что
иногда именно мы, психологи и психотерапевты делаем своих клиентов трудными, не
распознавая того, что они пытаются донести до нас своими
"симптомами". Здесь всегда есть время для супервизии, взгляда со
стороны, самоанализа и информации для размышлений. Пусть даже информации,
которая на первый взгляд кажется противоречит нашему квалификационному
фундаменту.
